Medicare и много здравни компании плащат болници, използващи DRG или диагностично свързани групи . Това означава, че болницата получава заплащане на базата на диагнозата на пациента, а не на базата на това, което всъщност е похарчила за болничния пациент.
Ако болницата може да лекува пациент, докато харчи по-малко пари от плащането на DRG за това заболяване, болницата прави печалба.
Ако по време на лечението на хоспитализирания пациент болницата харчи повече пари от плащането на DRG, болницата ще загуби пари за хоспитализацията на пациента. Това има за цел да контролира разходите за здравеопазване, като насърчава ефективната грижа за хоспитализираните пациенти.
Защо трябва да се грижите как се определя DRG
Ако сте пациент, разбирането на основите на факторите, които влияят върху задачата ви за DRG, може да ви помогне да разберете по-добре болничната ви сметка, какво плаща вашата здравноосигурителна компания или Medicare или защо ви е била възложена специална DRG.
Ако сте лекар, а не пациент, разбирането, че процесът на назначаване на DRG може да ви помогне да разберете как вашата документация в медицинския запис влияе на DRG и какво Medicare ще възстанови за хоспитализация на даден пациент. Той също така ще ви помогне да разберете защо програмистите и персоналът за съответствие ви задават въпросите, които те питат.
Стъпки за определяне на DRG
Това е опростено отслабване на основните стъпки, които кодерът на болницата използва, за да определи DRG на хоспитализиран пациент. Това не е точно как прави кодерът; в реалния свят кодерите имат много помощ от софтуер.
- Определете основната диагноза за приемане от пациента.
- Определете дали има или не хирургична процедура.
- Определете дали има значими съпътстващи състояния или усложнения. Съвместното състояние е допълнителен медицински проблем, който се случва едновременно с основния медицински проблем. Това може да е свързан проблем или напълно несвързан.
Пример
Да кажем, че възрастните г-жа Гомес идва в болницата с разбита шийка на бедрената кост, позната по-често като счупен бедро . Тя се нуждае от операция и претърпява пълна подмяна на бедрата . Докато се възстановява от операцията на тазобедрената става, хроничният сърдечен проблем се разпалва и тя развива остра систолична конгестивна сърдечна недостатъчност . В края на краищата нейните лекари получават сърдечната недостатъчност на г-жа Гомез под контрол, тя лекува добре и тя се освобождава в болница за рехабилитация за интензивна физиотерапия, преди да се върне у дома.
Главната диагноза на г-жа Гомез би била фрактура на шията на бедрената кост. Нейната хирургична процедура е свързана с основната й диагноза и е пълна замяна на тазобедрената става. Освен това тя има голямо комбинирано състояние: остра систолична конгестивна сърдечна недостатъчност.
Когато кодерът включи цялата тази информация в софтуера, софтуерът ще изплюе DRG от 469, озаглавен "Голяма съвместна подмяна или връщане на долните крайници с MCC".
Повече за Стъпка 1: Основна диагноза
Най-важната част от назначаването на DRG е получаването на правилната основна диагноза. Това изглежда просто, но може да бъде трудно, особено когато пациентът има няколко различни медицински проблеми, които се случват едновременно. Според CMS , "Главната диагноза е състоянието, установено след изследването, което е основно отговорно за приемането."
Основната диагноза трябва да е проблем, който е бил налице, когато сте били приети в болницата; това не може да бъде нещо, което се разви след приемането ви. Това може да е трудно, тъй като понякога вашият лекар не знае какво всъщност е погрешно с вас, когато сте приети в болницата.
Например, може би сте приети в болницата с болки в корема, но лекарят не знае какво причинява болката. Тя отнема известно време, за да установи, че имате рак на дебелото черво и че ракът на дебелото черво е причината за болката. Тъй като ракът на дебелото черво е бил налице при приемане, макар лекарят да не е знаел какво причинява болката, когато сте били приети, ракът на дебелото черво може да бъде определен като основна диагноза.
Повече за стъпка 2: Хирургична процедура
Въпреки че това изглежда съкратено и сухо, както повечето неща за здравно осигуряване и Medicare, това не е така. Има няколко правила, които определят дали и как хирургичната процедура въздейства върху DRG.
Първо, Medicare определя какво се има предвид като хирургическа процедура за целите на назначаването на DRG и какво не се счита за хирургическа процедура. Някои неща, които изглеждат като хирургически процедури за пациента, който има процедурата, всъщност не се считат за хирургическа процедура при назначаването на вашето DRG.
На второ място, важно е да знаете дали въпросната хирургична процедура е в същата диагностична категория като основната диагноза. Всяка основна диагноза е част от основна диагностична категория, грубо базирана на системите на тялото. Ако Medicare смята, че вашата хирургична процедура е в рамките на една и съща диагностична категория като основната Ви диагноза, вашият DRG ще бъде различен, отколкото ако Medicare счита вашата хирургическа процедура за несвързана с основната Ви диагноза. В горния пример с г-жа Гомез, Medicare счита хирургическата операция за подмяна на тазобедрената става и фрактурираната тазобедрена става за една и съща голяма диагностична категория.
Повече за стъпка 3: Условия и усложнения при комбиниране
Тъй като използва повече ресурси и вероятно повече разходи, за да се грижи за пациент като г-жа Гомес, който има както счупен тазобедрен, така и остра конгестивна сърдечна недостатъчност, отколкото да се грижи за пациент с нарушен хип и без други проблеми, много DRG вземат това под внимание. Medicare дори разграничава основните комбинирани заболявания като остра конгестивна сърдечна недостатъчност или сепсис и не толкова големи комбинирани заболявания, като остра възпаление на хроничната ХОББ, тъй като основните комбинирани заболявания изискват повече ресурси за лечение, отколкото не толкова коморбидните условия , В такива случаи може да има три различни DRG, известни като DRG триплети:
- По-нисък DRG за основната диагноза без коморбидни усложнения или усложнения.
- Среден DRG за основната диагноза с не толкова голямо комбинирано състояние. Това е известно като DRG с CC или c c omnbid c cdition.
- По-високодоходен DRG за основната диагноза с основно коморбидно състояние, известен като DRG с МКК или по-малка или по-лека форма.
Ако сте лекар, който получава въпроси от кодера или отдела за спазване на изискванията, много от тези въпроси ще бъдат насочени към определяне дали пациентът е бил лекуван за СС или МКК по време на болничния престой, освен че е лекуван за началника диагноза.
Ако сте пациент, гледащ сметката си или обяснение за ползите, а здравната ви застрахователна компания плаща за хоспитализации въз основа на разплащателната система на DRG, ще видите това отразено в заглавието на DRG, който сте назначили. Заглавието на ДРГ, което включва "с МКЦ" или "с ЦК", означава, че в допълнение към лечението на основната диагноза, в която сте били допуснати, болницата е използвала също своите ресурси за лечение на комбинирано състояние по време на хоспитализацията.