DRG или диагностично свързано групиране е как Medicare и някои здравноосигурителни компании категоризират разходите за хоспитализация и определят колко да плащат за болничния престой на пациента. Вместо да плаща на болницата за това, което е похарчил за хоспитализирания пациент, Medicare плаща на болницата определена сума въз основа на DRG на пациента или диагноза.
Ако болницата третира пациента, докато харчи по-малко от плащането на DRG, то прави печалба. Ако болницата прекарва повече от плащането на ДРГ, като лекува пациента, той губи пари.
Заден план
Преди години, когато останахте в болницата, болницата би изпратила законопроект на Medicare или на вашата застрахователна компания, която включваше такси за всеки Band-Aid, рентгенов, алкохолен тампон, легло и аспирин, както и такса за стая за всеки ден сте били в болницата. Това насърчава болниците да ви държат в болница възможно най-дълго и да правите възможно най-много за вас, докато сте били в болницата. В края на краищата, колкото по-дълго сте били в болницата, толкова повече пари правели болницата по стаите. Колкото повече процедури сте извършили в хоспитализирането, толкова повече Band-Aids, рентгенови лъчи и алкохолни тампони, които сте използвали.
Тъй като разходите за здравеопазване нараснаха, правителството потърси начин да контролира разходите, като същевременно насърчава болниците да предоставят по-ефективно грижи.
Резултатът беше DRG.
От 80-те години на миналия век DRG промениха начина, по който Medicare плаща болници. Вместо да плащате за всеки ден, в който сте в болницата и за всяка помощ, която използвате, Medicare плаща една сума за вашата хоспитализация въз основа на вашето DRG, което се основава на Вашата диагноза (включително вторична диагноза, ако е приложимо) процедурите и възрастта и пола ви.
Идеята е, че всяка DRG обхваща пациенти, които имат клинично подобни диагнози и чиято грижа изисква подобно количество ресурси за лечение. Разработването на тази система не беше лесно, както се обяснява от Центровете за медицински и медицински услуги .
Системата DRG има за цел по същество да изравни маржовете на печалбата в болниците, независимо от това къде е болницата или какъв вид пациенти се лекуват. Но в системата все още съществуват неефективност, което кара някои болници да насочат ресурсите си към услуги, които завършват с по-високи маржове на печалба, въпреки използването на DGR.
Законът за достъпни грижи предложи някои нови реформи за плащания за Medicare, включително пакетни плащания и отговорни организации за грижи (ACO). Но DGRs все още са в основата на болничната система за медицински плащания Medicare.
Как се изчисляват сумите за плащане на DRG
Medicare започва с изчисляването на средната цена на ресурсите, необходими за лечение на пациентите на Medicare в даден DRG. Тази основна ставка се коригира въз основа на различни фактори, включително индексът на заплатите за дадена област (болницата в Ню Йорк плаща по-високи заплати от болницата в селските райони в Канзас например и това се отразява в размера на плащанията, които получава всяка болница за същия DRG).
За болниците в Аляска и Хавай дори частта от размера на базовото плащане на DRG се коригира с коефициент на живот.
Също така има корекции в базовото плащане на DRG, ако болницата третира голям брой незастраховани пациенти или ако е учителска болница.
Как действа DRG
Опростена версия е така: Г-н Koff и г-н Flemm са били приети в една и съща болница за лечение на пневмония . Г-н Koff бе лекуван и освободен след два дни. Г-н Флем хоспитализира 10 дни.
Тъй като г-н Коф и г-н Флем имат една и съща диагноза, те имат една и съща DRG. Въз основа на това DRG, Medicare плаща на болницата същата сума за г-н Koff, както го прави за г-н Flemm, въпреки че болницата е похарчила повече пари, осигурявайки 10 дни грижи на г-н Flemm, отколкото да му осигури два дни грижи за г-н Koff.
С DRG, Medicare плаща хоспитализация на базата на диагнозата, която пациентът е хоспитализиран за лечение, а не според това колко болницата е направила за лечение на пациента, колко дълго пациентът е бил хоспитализиран или колко болнинът е похарчил за пациента ,
В случая с г-н Коф, болницата може да е направила малка печалба. Плащането, базирано на ДРГ, вероятно е малко по-голямо от действителната цена на двудневния престой на г-н Коф.
В случая с г-н Флем, болницата вероятно е загубила пари. Това определено струваше на болницата повече да се грижи за г-н Flemm в продължение на 10 дни, отколкото получаваното от DRG плащане.
Влиянието на DRG
Системата за плащане на DRG насърчава болниците да станат по-ефективни при лечението на пациентите и отнемат стимулите на болниците да преудоляват пациентите . Това обаче е меч с двоен ръб, тъй като болниците сега искат да освободят пациентите възможно най-скоро и понякога са обвинени, че са освободили пациентите вкъщи, преди да са достатъчно здрави, за да се приберат вкъщи безопасно.
Сега Medicare има правила, които наказват болница финансово, ако пациентът бъде отново приет в болницата със същата диагноза в рамките на 30 дни след освобождаването от отговорност. Това има за цел да обезкуражи болниците да изхвърлят пациенти, преди да са достатъчно здрави, за да бъдат освободени.
Освен това, в някои DRG, болницата трябва да споделя част от плащането на DRG с рехабилитацията или домашния медицински сервиз, ако изхвърля пациента на болнично заведение за рехабилитация или със здравна подкрепа за дома.
Тъй като пациентът може да бъде освободен от болницата по-рано с услугите на болнично заведение за рехабилитация или домашно здравеопазване, болницата е склонна да го направи, защото е по-вероятно да направи печалба от плащането на DRG. Въпреки това, Medicare изисква от болницата да споделя част от плащането на DRG с рехабилитацията или домашния доставчик на здравни услуги, за да компенсира допълнителните разходи, свързани с тези услуги.
Вижте списък с DRG
Настоящият списък с DRG (от 2017 г.) можете да намерите тук.
Научете повече за DRG
Как DRG определя колко болница се плаща?
> Източници:
> Центрове за медикаменти и медицински услуги, остри пациенти със СПИН.
> Центрове за медикаменти и медицински услуги, проектиране и разработване на диагностично-свързаната група . Октомври 2016 г.
> Центрове за медицински и медицински услуги, програма за намаляване на реанимацията в болниците. Април 2016 г.
> New England Journal of Medicine катализатор. Подобряване на болничните стимули с по-добри данни за разходите. 10 април 2017 г.