Човек не може да говори интелигентно за рак на простатата, без да има работещо познаване на кръвния тест за PSA . Повечето хора са запознати с използването на PSA за диагностициране на рак на простатата на ранен етап. Съществуват обаче и други важни приложения на PSA.
Разнообразните роли на PSA
PSA играе много различни роли. Най-познатото е за скрининг на рак. Използва се също и за поставяне на новородени мъже.
Например, мъжете, които са с нисък риск, имат PSA под 10 години. Междинните рискови мъже имат PSA от 10 до 20. Високорисковите мъже имат нива на PSA над 20. PSA може да се използва и за откриване на рецидив на рак след операция или радиация. Повтарящата се болест може да се държи индолентно или може бързо да расте. Интересното е, че процентът на PSA нараства, времето, необходимо за удвояване, дава дълбоко вникване в това как агресивно ще се държи ракът в бъдеще. Следователно лечението може да варира от наблюдение до лъчева или криотерапия до теростеронова либерална терапия с Lupron и дори до химиотерапия.
Мониториране на PSA след операция или радиация
PSA е от жизненоважно значение за откриването на рецидивиращ рак след операция или радиация. Обикновено след операцията PSA трябва да падне до неоткриваемо ниво. Дори малките покачвания на PSA са индикация за възможно възобновяване на рака. След радиация , ако се приеме, че болестта е излекувана, PSA обикновено остава под 1,0 безкрайно.
Въпреки това, с радиация има изключения. Първо, нивата на PSA често намаляват бавно след радиацията, като понякога отнемат няколко години, за да достигнат най-ниската си точка. Второ, може да възникне временно покачване на PSA, особено след излъчването на вида имплантант. Неанкрекорното увеличение на PSA, наречено "PSA Bumps", може да се развие след 1 до 4 години, което създава ужас за възможността от рецидив на рака.
PSA Bump се смята, че е резултат от забавена имунна реакция в простатата. Добрата новина е, че PSA Bump може действително да бъде свързана с по-високи нива на лечение. Лошата новина е, че погрешното тълкуване на бум като повторение може да изплаши мъжете (и техните лекари) при инициирането на ненужна хормонална терапия.
Определяне на различните видове рецидиви
Когато се потвърди рецидив на рака, скоростта на удвояване на PSA показва агресивността на тумора. Например PSA, който изисква повече от 12 месеца да се удвои, представлява много нисък рецидив, който може да не изисква дори лечение. От друга страна, ракът, който изисква по-малко от три месеца да се удвои, се държи агресивно. В крайна сметка, лечението за рецидивираща болест се ръководи от три неща: първоначалната категория риск преди операцията или радиацията ( ниска спрямо средна спрямо висока ), времето на удвояване на PSA и местоположението на рецидивиращия рак, определени най-добре чрез сканиране , или от това, което изпитва опитен лекар за рак на простатата.
Времето за удвояване на PSA
Изборът на лечение е силно повлиян от увеличението на PSA. Например, ако PSA се удвои за по-малко от три месеца (или дори по-малко от шест месеца), вероятно е необходимо агресивно комбинирано лечение с Lupron плюс радиация (или криохирургия при мъже, рано третирани с радиация).
Ако процентът на удвояване на PSA е между шест и 12 месеца, по-малко агресивен подход към лечението само с радиация, само криохирургия или интерпретационен Lupron би било разумно. Някои мъже с PSA-рецидивираща болест имат състояние, което расте толкова бавно и не се изисква каквото и да е лечение. Такъв е случаят, когато е необходимо повече от една година, за да се удвои PSA.
PSA Удвояване на времето между шест до 12 месеца
Какво ще кажете за случаите, в които повтарящото се заболяване изглежда локализирано в простатата или в простатата, възлите са ясни, първоначалната категория на риск е Междинният риск и времето за удвояване на PSA е между 6 и 12 месеца?
Трябва ли човек с рак на простатата да има само местно лечение с радиация или криотерапия? Какво ще кажете за интерпретационния Lupron сам? Трябва ли да излъчваме с кратък курс на Лупрен? Най-добрият отговор е, че ние наистина не знаем. В такава ситуация пациентите трябва да се запознаят с всички потенциални странични ефекти на всеки един от тези различни начини на действие. Личното предпочитание е абсолютно разумна техника за подбор.
Много бърз PSA удвояващи времена
Бързото време за удвояване на PSA, да кажем три месеца или по-малко, е мощен индикатор за потенциално животозастрашаваща ситуация. Въпреки че сканирането може да е ясно, лечението трябва да бъде агресивно. Дори използването на неортодоксално лечение може да бъде оправдано. Могат да се обмислят нови агенти като Zytiga или Xtandi. Последните проучвания показват също така, че мъжете имат по-добра преживяемост, когато приемат шест цикъла на Taxotere заедно с Lupron.
Оригиналната категория на риска
Най-общо, лечението трябва да бъде по-агресивно (съставено от комбинация от лъчение на Lupron и тазовата лимфна възли), ако първоначалната рискова категория е висока степен на риск . Лечението трябва да се основава на по-малко агресивен подход - само криотерапия, радиация сама или само Lupron - ако първоначалната рискова категория е нискорискова .
Търсенето на местоположението на рака
Мъжете с повишаване на PSA след операция или радиация първоначално трябва да преминат стандартни проучвания на изображения в опит да определят местоположението на рака. За съжаление, "стандартните" сканира като CT и MRI често не успяват да открият повтарящи се ракови заболявания, особено ако PSA под 10. Подобрените PET изследвания с С11 ацетат или холин могат да открият мястото на рецидивиращото заболяване с много по-ниски нива на PSA. За съжаление тези PET сканирания са толкова нови, че застрахователното покритие може да не е налице.
Използваните обикновено "стандартни" сканирания са:
- Цветен Doppler ултразвук или мултипараметричен ЯМР може да се използва за търсене на остатъчен рак в хирургическата боза след операция или в простатната жлеза при мъже, които преди са лекувани с радиация.
- Механизмът на гръдния кош или CT се използват за проверка за разпространение в тазовите лимфни възли.
- Сканирането на костна тъкан от технеций е старият стандарт. Новите сканирания на костен мозък F18, обаче, са за предпочитане, защото могат да открият много по-малки ракови заболявания, отколкото сканирането на тъканите на технеций.
Когато сканиранията не показват метастази след операцията
Обикновено мъжете, които са били с нисък риск или междинен риск преди операцията и развиват повишение на PSA с удвояване от 6 до 12 месеца, ще имат сравнително добри нива на излекуване със спасителна радиация към простатата. Като алтернатива, мъжете, които са нервни за страничните ефекти на радиацията, могат да помислят за потискане на PSA с интермитентен Lupron, приложен в продължение на шест месеца. Мъжете, които имат по-бързи удвоявания, например под шест месеца, вероятно трябва да имат радиация в тазовите възли в комбинация с малко по-голяма продължителност на Lupron, да кажат от 12 до 18 месеца. Мъжете, които са с висок риск, определено трябва да обмислят облъчването на възел с 12 до 18 месеца Lupron. Те дори биха могли да обмислят добавяне на по-мощни агенти като Zytiga, Xtandi или Taxotere.
Когато скените са ясни след излъчване
За повишаване на PSA след радиация, един от най-популярните подходи е замразяването на остатъчния рак в простатата с криохирургия. Този подход стана още по-популярен с появата на по-добри сканирания, които дават възможност на криосоргана да подбере част от жлезата и да лекува рака с фокално лечение, вместо да лекува цялата простата. Страничните ефекти с фокална криотерапия са много по-меки в сравнение със замразяването на цялата жлеза и драстично по-малко токсични, отколкото опит за отстраняване на простатата хирургично. Хирургичното отстраняване на простатата след радиация почти никога не трябва да се разглежда поради изключително високите нива на инконтиненция и импотентност.
Друга алтернатива в тази ситуация е да се даде на Lupron периодично. Това ефективно ще потисне локалното заболяване и това е разумно внимание при мъжете с удвояване на времето над шест месеца, ако първоначалната категория на риск е или нисък риск, или междинен риск . Мъжете, които имат локални рецидиви, но първоначално са били високорискови , вероятно са по-добре обслужвани от агресивен опит да лекуват болестта с криохирургия или имплантиране на семена, а не просто да потискат болестта само с Lupron.
Lupron сами след операция или радиация, когато сканирането е ясно
Както е посочено по-горе, ако са извършени сканирания и мястото на релапса изглежда локално, мъжете също имат възможност да лекуват рецидивираща болест с Lupron. Lupron само по себе си обаче има различни странични ефекти и почти никога не е лечебен. Въпреки това, контролът на заболяването за повече от десет години е често срещан проблем. За да се намалят страничните ефекти, Lupron може да се използва периодично. Типичният интермитентен протокол се състои от лечение, администрирано в продължение на шест до 12 месеца, след което е спрян Lupron. С течение на времето, тестостеронът се възстановява и PSA започва да расте. Втори цикъл на Lupron се стартира, когато PSA се повиши обратно до първоначалната базова линия на PSA, или в диапазона от три до шест, което от двете е по-ниско. Интерпретивният Lupron е стандартен подход за управление на мъже с рецидив на PSA в продължение на повече от 20 години. Самият Lupron е най-логичният подход, ако опитът за излекуване не е осъществим, използвайки лъчение или криотерапия.
Поставяйки всичко заедно
Така че, в по-благоприятни ситуации, когато сканиранията показват, че ракът не се е разпространил в възлите, лечението само с криохирургия или радиация са разумни, докато предишната категория на риск и времето на удвояване на PSA са благоприятни. Разбира се, дори когато сканиранията не показват метастази, трябва да се има предвид възможността за микроскопски метастази в тазовите възли. Микроскопското заболяване е много по-вероятно при мъжете, които имат бързо удвояване на PSA или са били високо рискови по времето, когато са диагностицирани за първи път с рак на простатата. В тези ситуации се препоръчва добавяне на профилактично облъчване на тазовите лимфни възли в допълнение към продължителния курс на Lupron.
Процесът на селекция на лечението при мъже с рецидив на PSA е сложен. Процесът започва с изграждането на профил на пациента, използвайки оригиналната рискова категория, времето за удвояване на PSA и резултатите от сканирането. За съжаление, мястото на рецидивиращия рак може да остане несигурно, дори и след най-доброто сканиране. В такъв случай размерът на заболяването може да изисква професионална "оценка" въз основа на удвоеното време на PSA и първоначалната категория риск. Въпреки всички тези трудности и несигурности, добрата новина е, че има голямо разнообразие от възможности за лечение. За по-голямата част от мъжете болестта може да бъде контролирана в дългосрочен план, а някои случаи дори са излекувани. Общата перспектива е оптимистична. Дори и за тези, които не са излекувани, огромното мнозинство ще може да поддържа болестта си под контрол от години, ако не с десетилетия на лечение.