Какво е най-страшното нещо за рака? За мнозина случаят е, че ракът може да се върне след операцията. При повечето често срещани ракови заболявания - дебелото черво, гърдата, мозъка, меланома или белия дроб, например - тези рецидиви са почти унищожителни. Ракът на простатата обаче е различен. Може да ви е трудно да повярвате, но мъжете с рецидивираща болест са по-склонни да умрат от старост, отколкото от рак на простатата.
Ракът на простатата е различен
Защо рецидивите на рак на простатата са толкова различни? Няколко причини. Първо, той расте и се разпространява далеч по-бавно от други видове рак. Второ, лекарствата, които инактивират тестостерона (хормоналната блокада), са шокиращо ефективни. Мъжете отиват в опрощаване за средно 10 години! Но това, което прави рака на простатата най-уникален, е специфичен вид протеин, произведен в простатната жлеза, наречен простатен специфичен антиген, иначе известен като PSA.
PSA е невероятно
Въпреки че измерването на количеството на PSA в кръвта на човек за скрининг за рак е сериозно поставено под съмнение, PSA е златният стандарт за откриване на рецидивираща болест. Всъщност, други видове рак нямат нищо, което дори подхожда на точността на PSA. PSA открива микроскопичен рак. За съжаление, други видове рак могат да бъдат открити само с сканиране, след като рекурентните тумори станат достатъчно големи, за да се видят с невъоръжено око.
За да се визуализират тумори при сканиране, те трябва да са с диаметър по-малък от половин инч и да съдържат най-малко един милиард ракови клетки. Кръстосният тест за PSA, от друга страна, открива рецидиви с по-малко от 100 000 клетки.
PSA удвояване на времето е по-точна, отколкото Gleason резултат
Откриването на рецидив с PSA на възможно най-ранен етап създава възможност да се определи сериозността на рецидивите.
При повторно, последователно тестване на PSA - кажете с месечни кръвни течения - скоростта на увеличаване на PSA може да бъде точно определена. Колко бързо се удвоява PSA, показва степента на рецидив. Тази информация е много важна, тъй като нискостепенните рецидиви се лекуват много по-различно, отколкото при висококачествени рецидиви.
Повечето хора са запознати с системата за категоризиране на Gleason, най-популярната методология за класификация на рака при ново диагностицирани мъже, т.е. преди рецидив. С помощта на системата Gleason, раковите клетки се класифицират от специален лекар, наречен патолог. Патологът разглежда биопсията под микроскоп и определя степента на рака . Системата Gleason е най-мощният прогностичен индикатор за класификация на новодиагностицирания рак на простатата и има много важна роля при определянето на оптималното лечение за ново диагностицирани мъже. Въпреки това, при рецидивирания рак на простатата, времето за удвояване на PSA лесно отменя точността на резултата на Gleason. Познаването на скоростта на рака е най-точният начин за оценка на агресивността на рака и, за щастие, PSA определя това с несравнима прецизност.
След като времето за удвояване на PSA разкрие сериозността на рецидивите, се прилага стратегия за лечение.
Лечението варира драстично в зависимост от степента на релапс, така че оптималният вид лечение за всяка степен на рецидив е разгледан по-долу.
Релапс с нисък клас
За описателни цели могат да бъдат описани три различни степени на рецидив: нисък, междинен и висок. Познаването на степента на рецидив е основата за избор на лечение. Някои пристъпи, например, са толкова ниски, че няма да се изисква лечение. Това се случва, когато PSA изисква повече от една година да се удвои. Когато времето за удвояване е бавно, най-добрият подход е да се откаже лечение и да се продължи наблюдението на PSA на всеки три до шест месеца.
Много от тези пациенти остават без лечение за неопределен период от време.
Медицински рецидив
Когато мъжете имат PSA удвояване пъти, които са малко по-бързи, да речем в шест до 12-месечен диапазон, те обикновено ще бъдат кандидати за някаква форма на терапия. Исторически, лечението се състои от сляпо изстрелване на радиация в областта на тялото, където простатата е била разположена преди нейното отстраняване. Областта, която е насочена, се нарича простатата. Понякога радиацията, използвана по този начин, ще бъде лечебна. Проучванията показват, че честотата на излекуване е най-добра, ако радиацията се инициира преди PSA да се повиши над 0,5. Подобно на толкова много видове терапия за рак, по-ранното лечение започва, толкова по-добре работи.
Хормонална терапия
Ако радиацията е неуспешна, хормоналната терапия е следващата линия на защита. Най-честият подход е да изберете агент от дълъг списък от активни хормонални агенти с повече или по-малко еднаква ефективност - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon или Zoladex. Тези инжекционни лекарства обикновено се прилагат като резервно копие, ако радиацията не успее да контролира нарастващия PSA. Раковите клетки на простатата изискват тестостерон да оцелеят и тези лекарства действат чрез понижаване на тестостерона. Лишаването на раковите клетки от тестостерон води до смърт. Хормоналната блокада индуцира продължителен противораков ефект, който се поддържа за средно 10 години, като се предполага, че лечението се започва по-рано, т.е. преди началото на костните метастази. Продължителността на контрола на заболяването е много по-кратка, ако ракът на простатата бъде разрешен да прогресира в костите преди началото на лечението.
Прекъсната терапия
За да се намалят нежеланите реакции от ниския тестостерон, често се препоръчват периодични ваксини за лечение. Обичайният подход е да се администрира Lupron в продължение на шест до осем месеца и след това да почива. Обикновено PSA пада до по-малко от 0,1 в рамките на шест месеца от началото на лечението. След като лекарството е спряно и ефектите му изчезват, тестостеронът се възстановява бавно и PSA започва да расте. Вторият цикъл на Lupron започва, когато PSA се повиши до предварително определен праг, да кажем между три и шест. Проучванията доказват, че този интермитентен подход ефективно контролира рака както и ако Lupron се прилага непрекъснато.
По-слаб тип хормонална терапия
Понякога по-леки, орални форми на хормонална терапия като Casodex (бикалутамид), със или без Avodart (duteteride), могат да бъдат заменени с Lupron за намаляване на страничните ефекти. Този тип подход може да се предпочита, например при пациенти, които са по-възрастни или по-зле. Най-честите нежелани реакции, свързани със стандартните инжекционни видове хормонална терапия - умора, слабост и повишаване на теглото, са по-малко тежки. Въпреки това, има един страничен ефект, който е по-чести при растежа на Casodex-гърдата. Този проблем, обаче, може да бъде противодействан на хапче за блокиране на естроген, наречено Femara. Алтернативно, умерена доза радиация, приложена в областта на гърдата преди започване на лечение с Casodex, обикновено предотвратява разширяването на гърдите.
Лечение на рецидив от висок клас
Мъжете с рецидивиращ рак на простатата, чието PSA удвояване е по-малко от шест месеца, са изправени пред по-обезпокоителна ситуация. Ако болестта не се поддържа в съответствие с ефективната терапия, ракът вероятно ще се разпространи бързо и ще стане животозастрашаващ. Тук най-благоразумният терапевтичен подход е да се приеме агресивен план, който се основава на комбинация от едновременно прилагани лечения, а също така и подход с мултимодалност. Останалата част от тази статия ще разгледа лечението на висококачествени пристъпи.
Най-съвременните сканирания
Първата стъпка е да се използва оптимална технология за сканиране, за да се определи къде в тялото се намира ракът. Понастоящем най-добрите налични сканирания на лимфни възли (лимфните възли обикновено са първият сайт с метастази) са С 11 ацетат или С 11 холин с PET-скени. За съжаление, в Съединените щати тези сканирания са достъпни само в Phoenix Molecular или в Clinic Mayo. Напоследък е станал по-широко достъпен нов тип PET скенер, наречен Axumin . Проучванията, сравняващи относителната точност на Axumin с C 11 PET, са в процес. Друг по-нов тип PET сканиране, наречен Gallium 68 PSMA, сега влиза в клинични изпитвания в различни центрове около САЩ.
В допълнение към лимфните възли, прогресиращият рак на простатата често се разпространява в костите. Значението на точните сканирания за откриване на ранни заболявания не може да бъде подчертано подчертано. Наскоро технологията за костно сканиране значително се подобри с използването на новата технология F 18 PET. Когато е възможно, трябва да се използват F 18 костни сканирания на PET, вместо по-старата методика на Technisium 99 . PET сканирането за рак на простатата е ново революционно развитие, което позволява на лекарите да прилагат потенциално лечебна радиация по много по-интелигентен начин.
Радиация плюс Lupron Plus Casodex
След като степента на заболяването е определена чрез точно сканиране, приемайки, че броят на метастазите е сравнително ограничен (да не кажа повече от пет), първата стъпка е да започне лечение с Lupron plus Casodex с плана за продължаването му най-малко за година. Обикновено, няколко месеца след началото на Lupron, лъчението се прилага на известни метастатични места (тези, които са били открити чрез сканиране) заедно с допълнително "сляпо" радиационно третиране на простатата и на "нормалните" тазови лимфни възли. Тези области на тялото се лекуват, тъй като те са най-често срещаното място за микроскопични заболявания, а дори и модерните PET изследвания може да не успеят да открият рака тук.
Микроскопско заболяване извън радиационното поле
Изследванията ясно показват, че когато лъчението се насочва към известни места на заболяване, обикновено се постига стерилизация на рака в тези места. Така че, неуспехите на лечението обикновено са свързани с малки количества микроскопични заболявания в други части на тялото, които не са били открити, въпреки най-добрата налична технология за сканиране. Ето защо, когато се занимавате с тези по-опасни видове рак на простатата, които имат много бързи удвоявания, използването на агресивна стратегия, която налага системни лекарства, които имат противоракова активност по цялото тяло, има много смисъл. Както вече беше отбелязано по-горе, противораковата терапия е най-ефективна при започване на лечението на по-ранен етап, докато болестта все още е микроскопична.
Множество лекарства за премахване на микроскопичната болест
Тъй като Lupron и Casodex могат да бъдат такива неразделни играчи в лечението, някои може да се чудят дали съществуват други видове ефективни противоракови терапии. Когато въпросът е оформен по този начин, веднага идват в съзнанието си две лекарства: Зитига и Xtandi. Тези мощни средства са демонстрирали противоракова ефективност дори при лечение на мъже, чийто рак е развил резистентност към Lupron! Като се има предвид, че те са удобни орални агенти с управляем профил на нежеланите реакции, логично е да се обмисли заместването на Casodex с Zytiga или Xtandi.
Какво за химиотерапия?
В допълнение към използването на комбинация от лекарства, както и подходът, описан в предходния параграф, докладите показват също, че добавянето на химиотерапия с лекарство, наречено Taxotere, има потенциала да продължи да подобрява оцеляването. Докато такива заключения са предварителни, проучванията, оценяващи комбинацията на Taxotere с Xtandi или Zytiga, показват, че този подход може да бъде осъществим.
заключение
Мъжете, чийто рак на простатата се появи след операция, не могат да възприемат един подход за лечение. Когато времето за удвояване на PSA е много бавно, мъжете могат да бъдат наблюдавани безопасно. Когато времето за удвояване на PSA е малко по-бързо, радиацията, Lupron или и двете могат ефективно да предотвратят прогресията на заболяването в продължение на повече от десетилетие. Мъжете с агресивни рецидиви, сигнализирани от много бързото удвояване на PSA, трябва да обмислят бързо започването на многократни терапии в комбинация.
> Източници:
> Kishan AU et al. Клинични резултати при пациенти с Gleason резултат 9-10 простатна аденокарцинома, лекувана с лъчетерапия или радикална простатектомия: Многоинституционален сравнителен анализ. Европейска урология . 71,5: 766,2017.
> Nabid A et al. Продължителност на терапията с отнемане на андроген при високорисков рак на простатата: Рандомизирано проучване. Journal of Clinical Oncology. 31.18: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Пототронна емисионна томография с С11-ацетат за откриване и локализиране на тумори при пациенти с рецидив на специфичен антиген на простатата след радикална простатектомия. Урология . 67,5: 996, 2006.
> Scholz М et al. Ретроспективна оценка на gm-csf, ниска доза циклофосфамид и целекоксиб при удвояване на времето (dt) при мъже с рак на простатата и рецидив на пса след операция или радиация. Journal of Clinical Oncology . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.