През последните 15 години модерното мислене за това как да се лекуват ранните стадии на метастазите на простатата се променя. Различни проучвания показват, че малка част от пациентите с ранни стадийни метастази нямат широко разпространени микроскопски метастази, както се смяташе преди това. Следователно, малка част от мъжете с по-малко от пет метастази все още могат да бъдат излекувани с агресивна терапия, използвайки лъчение или хирургия за изкореняване на метастазите.
Oligometastases
Възможността някои пациенти с ранно метастазно заболяване все още да се лекуват се нарича олигометастази. Устойчивостта на олигометастазите е доказана с различни видове рак, включително рак на белите дробове , дебелото черво, меланома и простатата. Някои индивиди, чиито метастази са били лекувани с хирургия или радиация, са преминали в дългосрочни ремисии (част II от тази серия).
Всъщност е много лесно да се приложи лечение на малък брой нодални или костни метастази. Радиацията обикновено е по-лесна от операцията, но раковите лимфни възли са потенциално отстраняващи се чрез операция. Ограничаващият фактор е обезсърчаващият факт, че лечението може да се окаже безполезно, ако несъществуващите микрометастази наистина съществуват. Ако последният сценарий се развие, ракът ще се повтори по линията, когато микрометастазите станат достатъчно големи, за да бъдат открити.
Другата грижа е, че съществува риск от странични ефекти, предизвикани от лечението.
Въпреки това, когато лъчението се използва умело и се лекуват само няколко петна, страничните ефекти обикновено са леки. Най-много 4 или 5 места трябва да бъдат лекувани. При по-голям брой метастази вероятността от микрометастази е висока. Друго притеснение е, че лечението на костни метастази може да увреди функцията на костния мозък, където се намира имунната система.
Поради това широкото излъчване на костта е много лоша идея. Въпреки това, ако площта на костния мозък, която се лекува, е малка, дългосрочните ефекти върху имунната система трябва да бъдат незначителни.
Олигометастазите са потенциално лечими, но не сме в състояние предварително да определим кои олигометастатични пациенти ще бъдат излекувани с агресивна терапия. Въпреки че мнозинството от мъжете с олигометастатично заболяване преминават в пълно опрощаване, само малка част от тях остават в постоянна ремисия. Следователно, при сегашното състояние на наличните технологии, единственият начин да се лекуват мъже, които имат лечими олигометастази, е да се лекуват всички, които са потенциални кандидати.
Протоколите за лечение на олигометастазите разчитат на радиация или хирургия, за да се изкорени всички видими места на заболяването. Могат да се обмислят както интензивно модулирана лъчева терапия ( IMRT ), така и стереотактична лъчева терапия (SBRT). IMRT обикновено се използва за лечение на олигометастази, които се намират в лимфните възли, докато SBRT е по-практичен (и вероятно по-ефективен) вариант за лечение на костни метастази. IMRT се прилага в малки дози в продължение на 6-8 седмици, докато SBRT използва по-висока доза, приложена в по-малко сесии и обикновено е завършена за 2 седмици или по-малко.
Повишената ефикасност на SBRT може да се дължи на факта, че високите дози лъчение, приложени за кратък период от време, индуцират възпалителна реакция, която стимулира имунната система на пациента.
Абсфопален ефект
СБРТ е доказано, че активира както вродения, така и адаптивния имунен отговор. Проучванията показват, че дори при една аблативна доза радиация на тумора, има ефект на третиране на Т-клетките в дрениращите лимфни клетки. Този Т-клетъчен отговор може да създаде имунно-медиирана антитуморна полза, при която имунната система на пациента може да атакува рак в други части на тялото.
Използването на лъчение на едно място, което води до свиване на рака в друга област в тялото, се нарича "Abscopal Effect".
Хормоналната терапия, използваща Lupron, често се добавя към лъчението, за да се подобри противораковият ефект. Лупрън потенциално постига две неща: Първо, той засилва убийствения ефект от радиацията. Второ, той циркулира през кръвта, където може да изкорени микро-метастатичното заболяване в ранния стадий (химиотерапията с адювант с Taxotere, която също циркулира през кръвта, за да атакува микрометастатичното заболяване, е възможно обмисляне).
Резултати Използване на SBRT
Прегледах някои от теоретичните теории за това как да се лекува метастатично заболяване, когато съществуват само ограничен брой метастази, може да бъде полезно и в някои случаи дори лечебно. На срещата на Американското общество по клинична онкология през 2015 г. д-р Даниел Хендерсън от болницата "Роял Марсдън" в Лондон съобщава за своя опит в лечението на 21 олигометастазни пациенти с рак на простатата с радиация.
Д-р Хендерсън дефинира олигометастазен рак на простатата като 1-3 места на метастази, които обикновено се появяват няколко години след радикално лечение на първично заболяване с хирургическа операция или радиация насочена към простатната жлеза. Той посочи в своята презентация, че стандартното лечение е дългосрочна терапия за отстраняване на андроген (ADT), която е ефективна при контрола на рака, но има отрицателно въздействие върху качеството на живот, тъй като причинява умора, наддаване на тегло, остеопороза, мига и загуба на либидо.
В проучването групата на д-р Хендерсън оцени колко дълго може да забави стартирането на ADT чрез лечение на метастазираното място със стереотактична лъчева терапия (SBRT), с надеждата, че SBRT ще забави прогресията на заболяването и ще предотврати нуждата от ADT.
Пациентите с повишени нива на PSA след предшестваща операция или радиация са претърпели сканиране с F-холин PET / CT. Никой от пациентите не е получил предишна хормонална терапия.
Когато се прилага SBRT, се дава доза от 30 Gy в 3 фракции с Cyberknife система. Времето за забавяне, преди да е имало нужда да се започне ADT, бе изчислено, започвайки от времето на SBRT. PSA се проверява на всеки три месеца и се извършва допълнително сканиране с F-холин PET / CT, когато е необходимо.
Палиативен ADT за метастазирало заболяване
От 21-те пациенти 6 са получили 3 до 6 месеца ADT заедно със SBRT. Повечето от мъжете имаха само един олигометастазен сайт, а по-голямата част от метастазите бяха в лимфните възли, а не в костите. Като цяло има общо 8 костни лезии и 20 лекувани лимфни възли. При средно проследяване от 16,7 месеца, 81% (17 пациенти) не са се нуждаели от терапия с ADT. Средната преживяемост без ADT е 28 месеца за цялата група. Двадесет от пациентите са имали спад на PSA след лечение. Средното процентно намаление на PSA е 84%. Не се наблюдава сериозна радиационна токсичност над степен 2. Честотата на CTCAE степен 1 и 2 (виж по-долу *) е съответно 29% (6 пациенти) и 5% (1 пациент). Не се наблюдава токсичност от степен 3 или по-висока. Като цяло д-р Хендерсън и неговата група смятат, че SBRT е добре поносим и благоприятен при забавяне на инициирането на хормонална терапия.
Това проучване илюстрира как нови възможности за лечение са резултат от появата на два нови вида усъвършенствана технология: Първо, по-добра технология за сканиране, която може да открие дребни метастази на ранен етап, преди болестта да се разпространи в множество области в тялото.
И второ, колко по-силна радиация е способна да "стерилизира" рака, като същевременно е достатъчно точна, за да похарчи околните здрави органи от увреждане от лъчелечението. Този агресивен подход за откриване на метастатично заболяване на най-ранния възможен етап и след това за иницииране на агресивен протокол за лечение чрез прилагане на лечебни дози радиация вероятно ще стане по-популярен, тъй като хората осъзнават, че този вариант на лечение съществува.
> Източник:
> Chajon, Е., Castelli, J., Marsiglia, Н., & De Crevoisier, R. (2017). Синергитичният ефект на радиотерапията и имунотерапията: обещаващо, но не и просто партньорство. Critical Reviews in Oncology / Hematology , 111 , 124-132.