Активно наблюдение, хирургия или радиация? Какво казват проучванията
Поради липсата на добре разработени сравнителни проучвания, селекцията на лечение за рак на простатата е силно противоречива. Въпреки това, през октомври 2016 г. две забележителни статии, публикувани в New England Journal of Medicine, които отчитат 10-годишен резултат, са получили от 1643 смели доброволци, които са се позволили да бъдат разпределени на случаен принцип (подобно на "слайдшоута") за лечение с хирургия, радиация или активна наблюдение.
Първото проучване сравнява 10-годишните резултати от преживяването, докато второто изследване на спътниците използва въпросници за сравняване на резултата от качеството на живот. Първо, ще обсъдим въпроса за оцеляването. След това ще обсъдим последиците от качеството на живота.
Значението на изследването
Намирането на доброволци, които да участват в случайно разпределена терапия, е трудно да се постигне, а не да се избере самото лечение. Не е изненада, че това е единственото проучване, публикувано някога от този тип. Независимо от това, рандомизирането е от съществено значение, за да се гарантира, че пациентите във всяка от трите групи са еднакво здрави и имат равностоен тип рак на простатата. Без увереност за равенство между групите, резултатите от проучването биха били неверни.
Сравнете себе си с изследването
Основната стойност на едно рандомизирано проучване е, че новодиагностицираните пациенти с рак могат да получат точна информация за това как се сравняват трите най-чести подхода на лечение.
Въпреки това, за да се направят точни сравнения, профилът на пациента трябва да бъде подобен на пациентите, участвали в проучването. Така че, нека да прегледаме профила на участниците в проучването. Тяхната възраст варира от 50 до 69 години, като средната възраст е 62 години. Средната стойност на PSA е 4,6. При една четвърт от мъжете лекарят можеше да усети с пръста си нодула върху простатата.
Девет от десет от мъжете имали нива на PSA по-малки от десет (въпреки че има няколко пациенти с нива на PSA между 10 и 20). Три четвърти от мъжете имаха Gleason 3 + 3 = 6., една пета имаше Gleason 7, а един от петдесетте от мъжете имаше резултати от Gleason от 8 до 10.
Мониторинг с активен надзор
Наблюдението на всичко, наречено "рак", е лошо, както при пациентите, така и при лекарите. Това е съвсем нова идея и методологията все още се развива. Методът на мониторинг в това проучване се основава почти изцяло на PSA . Не се препоръчва използването на последващи биопсии или изображения с мултипараметричен ЯМР, което е необичайно според днешните стандарти. През 10-те години на проучването почти половината от мъжете в наблюдаваната група са имали операция или радиация, която не е необичайна. Основната философия зад активното наблюдение е да наблюдавате внимателно мъжете и ако ракът расте, прилагайте лечебно лечение преди разпространението на рака.
Въздействието на лечението върху оцеляването
Първичният проект на изследването беше да отговори на един въпрос - оцеляване. Когато мъжете за първи път чуят, че имат рак, повечето се консумират с мисли за това как да се избегне ранната смъртност. Ако оцеляването е приоритет, това проучване ясно показва, че подходът към лечението няма значение .
И в трите групи резултатът е същият. Само 1% от мъжете (общо 17 мъже) са загинали от рак на простатата през първите 10 години. Тази цифра е дори по-ниска, ако вземем предвид какъв щеше да бъде резултатът, ако мъжете с Gleason 7 и / или осезаем възел бяха изключени от проучването. През първите 10 години имаше само шест смъртни случая при мъже с Gleason 6 и нормален ректален тест (шестте мъже бяха равномерно разпределени в трите групи). Въздействието на лечението върху смъртността, поне през първите 10 години, изглежда неуместно.
Какво за метастазите?
Но какво ще кажете след 10 години?
Това не е въпрос с изключителен приоритет при мъжете, които натискат 70; мъжете в 80-те години имат по-голяма вероятност да умрат от несвързани причини. Но това със сигурност е важен въпрос за мъжете, които са на 50 години. Проучването показва малко по-висок риск от развитие на метастази за групата мъже, които са били под наблюдение, в сравнение с незабавната операция или радиация. По-конкретно, само 29 мъже, 13 които са имали хирургическа намеса и 16 са радиационно, живеят с метастази след 10 години; докато 33 наблюдатели са имали метастази . Това изчислява до 3% по-висок риск от метастази с наблюдение в сравнение с незабавна операция или радиация. Не е много голяма разлика, но със сигурност е последвала, ако сте един от нещастните мъже в 3 процента.
Влиянието на метастазите върху оцеляването
Тъй като поне 50% от мъжете, които развиват метастази, в крайна сметка ще умрат от рак на простатата, според това проучване мъжете, които са лекувани с активно наблюдение, ще имат леко по-висока смъртност (може би с 1 до 2% по-висока) се наблюдават от 10 до 20 години след диагностицирането, в сравнение с мъжете, които са подложени на незабавна операция или радиация. Този факт обаче трябва да се приема с голямо количество сол, като се има предвид, че използваните техники за наблюдение са несъответстващи на съвременните стандарти. Както бе отбелязано по-горе, мъжете бяха наблюдавани само с PSA. Те нямаха редовно сканиране с мултипараметричен ЯМР , нито бяха провеждани ранни биопсии на скрининг. Тези пациенти са останали до голяма степен да се грижат за себе си. Като се има предвид това удивително ниво на пренебрегване, повишената честота на метастазите от само 3% всъщност изглежда доста ниска.
Технологията за наблюдение се е подобрила драстично
Има още една убедителна причина да се смята, че по-високият процент на метастази, докладван в това проучване, надценява опасността от активно наблюдение. Профилът на мъжете, които са приети в това проучване, не е типичен за вида мъже, които обикновено се препоръчват за активно наблюдение. Над една четвърт от мъжете в това проучване са имали Gleason десетократно или по-високо, осезаем възел, открит при дигитално ректално изследване на простатата им или и двете. Това е много по-агресивен тип профил на рака, отколкото обикновено се препоръчва за мониторинг.
Технологични подобрения с хирургия или радиация?
Преди да напуснем дискусията си за оцеляването и да продължим дискусията за качеството на живот, имам още едно наблюдение, което трябва да предложа. Критикувах методологията на проучването, като разчитах само на мониторинга на PSA като недостатъчна. Но какво да кажем за техниките за хирургия или радиация? Ще очакваме ли по-висока скорост на лечение, използвайки 2016 технология в сравнение с това, което мъжете в това проучване са получили? Краткият отговор е "не". Въпреки че проучванията на роботизираната хирургия съобщават за по-бързо излекуване, нивата на лечение и честотата на възстановяване на сексуално и уриниране не са се подобрили. По отношение на външната лъчева радиация, скоростите на излекуване и страничните ефекти със съвременната IMRT са в същия диапазон.
Качеството на живота има значение, ако оцеляването е същото
Наблюдението за активно наблюдение има смисъл само когато се тълкува чрез гледна точка на качеството на живот. Единствената причина да се откажем от лечебното лечение е основателната загриженост, че нормалната сексуална и пикочна функция ще бъде сериозно нарушена. Ако лечението няма странични ефекти, всеки може да има лечение; мъжете биха могли да продължат живота си и да забравят за мониторинга извън периодичната проверка на PSA. Нека разгледаме обаче най-често срещаните проблеми, свързани с лечението, риска от импотентност и инконтиненция.
Въпросници преди и след лечението
В изследването на спътниците, оценяващо качеството на живот, всички участници бяха поставени под въпрос за тяхната сексуална функция и контрол на урината преди лечението, 6 и 12 месеца след лечението и ежегодно след това. В това сравнение хирургията лесно се определя като най-лошия вариант от гледна точка на качеството на живот. Преди лечението само 1% от мъжете са имали уринарна инконтиненция и са се нуждаели от абсорбиращи тампони. Но това се увеличава до 46% 6 месеца след операцията и бавно се подобрява до 17% 6 години по-късно. Шест години след радиацията от друга страна, само 4% от мъжете изискват подложка. Осем процента от мъжете на наблюдение се нуждаят от подложка (не забравяйте, че близо 50% мъже на активно наблюдение са претърпели забавена операция или радиация).
Влиянието на лечението върху сексуалната функция
Мисля, че най-краткият начин за предаване на резултатите от проучването върху сексуалната функция / въздействие е да ви предоставим директен цитат от проучването:
"На изходно ниво, 67% от мъжете съобщават, че ерекцията е достатъчно здрава за сношение, но с 6 месеца, които са паднали до 52% в активно наблюдаващата група, до 22% в радиационната група и до 12% в оперативната група. Еректилната функция продължава да е по-лоша в оперативната група във всички времеви точки и макар да има известно възстановяване до 21% на 3 години, тази честота намалява отново до 17% на 6 години. Скоростта на радиационната група за 6 години е била 27%. Процентът в активната мониторингова група е 41 процента на 3 години и 30 процента на година 6. "
Докато при тези относително възрастни хора ще има неизбежен спад в сексуалната функция, резултатите все още показват, че операцията има далеч по-голямо отрицателно въздействие, отколкото радиацията или активното наблюдение. Както бе посочено в проучването, една трета от мъжете в тази възрастова група вече са безсилни преди лечението. Тъй като преди безсилни мъже не може да се направи по-безсилен с радиация и други сериозни странични ефекти са рядкост, изглежда, че има малка мотивация да се избегне радиация в подгрупата на мъжете, които имат съществуваща импотентност.
Заключения от тези две проучвания
Първо, степента на оцеляване с активно наблюдение е равна на незабавна операция или радиация до 10 години. За да се гарантират безопасността и преживяемостта над 10 години, мъжете, които планират активно наблюдение, трябва да изключат наличието на всякакви заболявания от степен Gleason от 7 или повече с мултипараметричен MRI на изходно ниво, последвани от годишни изследвания. Второ, степента на оцеляване с радиация е еквивалентна на операцията, но с много по-малко странични ефекти от урината и сексуалната. Освен сексуалните си странични ефекти радиацията е забележително добре поносима. Ако лечението е счетено за необходимо, радиацията е много по-добър начин за лечение на рак на простатата, отколкото при хирургия.