Изборът на най-доброто лечение за рак на простатата за Вас

Тъй като съществуват три различни категории на риск от новодиагностициран рак на простатата - ниско, средно и високо оптимално лечение варира. По принцип нашият подход е да препоръчам активно наблюдение при нискорискови пациенти, импланти на семена при мъже с междинно рискови заболявания и имплантат на семена плюс допълнителна терапия за мъже в категорията с висок риск . Тези решения се основават на изследвания, които сравняват резултатите между различните видове лечение.

Хирургия или лъчева радиация?

Много експерти обаче не са съгласни. Традиционно само хирурзи и лъчеви терапевти, лекарите, които обикновено управляват мъже с рак на простатата, представят само два вида терапевтични възможности, хирургия или лъчева радиация. Активното наблюдение или радиоактивните семена, известни също като брахитерапия, често остават извън обсъждането.

В продължение на години фокусът е поставен върху дебата между хирургията и радиацията, като въпросът е: "Една възможност ли е по-добра?" И от "по-добре" имаме предвид: кое лечение има най-високи нива на лечение и най-ниско въздействие върху пикочните и сексуалните функционира?

От дълго време се подозира, че операцията и радиацията имат подобни резултати, но качествени научни сравнения, за да се определи дали е малко по-добре от другото, липсват. Следователно, както пациентите, така и лекарите разчитат на емоционални и лични разсъждения за информиран, рационален процес на вземане на решения.

Обаче мъжете, търсещи отговори, сега са благословени с едно значително ново развитие - публикуването на рандомизирано клинично проучване, сравняващо хирургията, радиацията и активното наблюдение.

Рандомизираните опити са специални, защото отговарят на конкретен въпрос перспективно, като налагат премахването на предубежденията, повсеместен проблем с ретроспективните опити (повече от деветдесет и девет процента от проучванията, сравняващи хирургията и радиацията, са ретроспективни).

Причината за толкова малко проспективни проучвания е, че изследователите трябва да намират пациенти, които са склонни да бъдат подбрани случайно. В изследването, обсъдено по-долу, мъжете трябваше да "нарисуват слама", за да определят кой ще бъде подложен на операция, радиация или наблюдение в процес, наречен "рандомизация".

Многобройни ретроспективни проучвания вече съществуват, опитвайки се да сравнят резултатите от радиацията и хирургията. Те са замърсени обаче от много объркващи фактори, като например неравнопоставената възраст на пациентите. Обикновено по-младите мъже се разпределят за операция, а по-възрастните мъже се лекуват с радиация.

Сравненията като тези са несправедливи, защото е добре известно, че по-младите мъже имат по-добри резултати независимо от вида на лечението. Досега, тъй като единствените "научни данни" са ретроспективни данни, получени от неравностойни групи, лекарите са свободни да избират каквото и ретроспективно проучване подкрепя тяхното лично пристрастие, за да защитят позицията, че едно лечение е по-добро от другото.

Активно наблюдение

Защо не е имало перспективни данни, сравняващи операция, радиация и активно наблюдение? Първо, такива опити са много скъпи. Стотици мъже трябва да бъдат наблюдавани повече от десет години.

Второ, е трудно да се намерят мъже, които са готови да нарисуват сламки за избор на лечение. Трето, тъй като изпитанията отнемат толкова дълго време, съставянето на подобно изпитание изисква визуален блясък, за да се гарантира, че въпросът, който ще бъде удовлетворен от процеса, ще продължи да бъде релевантен 15 години в бъдеще.

Колкото и трудно да са рандомизирани, проспективните изпитания трябва да се финансират и изпълняват, те са отчаяно необходими. Липсата на рандомизирани опити почти винаги води до противоречия и нерешителност. Без окончателна информация, подборът на лечение завършва, зависейки главно от финансови съображения - лечението, което плаща най-доброто, става най-популярното.

Така че неотдавнашното публикуване на няколко рандомизирани проучвания, директно сравняващи резултатите от лечението за операция, радиация и активно наблюдение, е наистина историческо. Това са важни събития, които ни позволяват най-накрая да разберем истинската крайна цел.

През септември 2016 г. в New England Journal of Medicine се публикува статия, озаглавена "10-годишни резултати след мониторинг, хирургия или радиотерапия за локализиран рак на простатата". В това проучване 1650 мъже са назначени на случаен принцип за активно наблюдение, хирургия или радиация и са следвани в продължение на десет години. Типът мъже, участвали в изпитването, беше типичен за средния човек, който е диагностициран с ранно стадийно заболяване чрез скрининг на PSA . Средната им възраст е 62 години. Средната стойност на PSA е 4,8.

Три четвърти от мъжете нямаха нищо осезаемо за дигиталната простатна проверка и една четвърт имаше осезаема аномалия. Малко повече от три четвърти от мъжете бяха Gleason - шест. Една пета от мъжете бяха Gleason 7 и един от четиридесет мъже имаше висок резултат от Gleason от 8 до 10.

След като се съгласиха да участват в проучването , мъжете бяха разпределени за незабавна хирургия, незабавно радиация или активно наблюдение. Онези, които са били назначени на наблюдение, са проследявали редовно заболяването си, за да може да се започне лечение, ако е необходимо.

През следващия 10-годишен период на наблюдение, приблизително половината от мъжете на наблюдение претърпяха забавено лечение с хирургия или радиация. Интересното е, че повечето от хората в наблюдението, които са избрали лечение, са направили това по-скоро емоционално, отколкото рационално. С други думи, те са решили да получат лечение, въпреки че в повечето случаи няма доказателства, че заболяването им напредва.

И трите групи за лечение са наблюдавани за смъртност, свързана с рак на простатата. След десет години имаше 17 смъртни случая, свързани с рака на простатата, разпределени равномерно в трите групи - 1% във всяка група, докато 169 смъртни случаи са настъпили и от други причини, освен рак на простатата. Девет от 17-те смъртни случая са настъпили при пациенти, които имат базов Gleason резултат от 7 или по-висок. Смъртността е съобщена при 8 мъже с Gleason 6, но тъй като това проучване е проектирано преди много години, диагнозата разчиташе на случайна биопсия, а не на изображения с мултипараметрична ЯМР. Многобройни проучвания ясно показват, че случайната биопсия пропуска много по-често заболяване с по-висока степен на заболяване, отколкото много-параметричният ЯМР.

Най-важното отнемане на това проучване е, че сред трите групи няма разлика в смъртността от 10 години.

Излез от изследването

Така че според тази нова и много надеждна информация десетгодишните проценти на смъртност остават статистически еднакви, независимо дали пациентът избере операция, радиация или активно наблюдение. Какво ще кажете за качеството на живота? Друга статия за тази, описана по-горе, също е публикувана в New England Journal на същата дата, като се съобщават резултатите от качеството на живот за всяко от трите лечения, свързани със сексуалната и пикочната функция. По отношение на сексуалната функция, две трети от мъжете в проучването са мощни преди да получат терапия. След една година процентите на мъжете, които запазиха силата си, т.е. имали ерекции "достатъчно здрави за полов акт", са както следва:

Една година след започване на проучването мъжете също са били запитани за наличието или липсата на уринарно изтичане, което изисква използването на подложки. Един процент от мъжете съобщават за използването на подложки преди началото на изследването. Проблемите, дължащи се на прекомерното нощно уриниране, са били еднакви и при трите групи и са останали така след лечението. След една година процентът на тези, които използват подложки, са:

Съчетавайки резултатите от горните две проучвания, сега можем да отговорим на въпроса кое лечение има най-високи нива на лечение с най-малкото странични ефекти? Хирургията, радиацията и активното наблюдение имат едни и същи резултати, но активното наблюдение излиза с най-малко странични ефекти .

Един от недостатъците, които се отнасят до активната група за наблюдение в горното проучване е, че прогресията на рака, т.е. честотата на метастазите е по-слабо разпространена при мъжете, които са имали операция или радиация в сравнение с мъжете, които са на наблюдение - 13 срещу 16 срещу 33 мъже, съответно. Следователно, ако пренебрегнем качеството на живот като цяло и определим "процентите на лечение" като "свобода от прогресиране на рака", а не "оцеляване", наблюдателната група е малко по-зле от хирургическите или радиационните групи, без разлика между операцията и радиацията ,

Въпреки това, както беше отбелязано по-горе, един от проблемите с тълкуването на изпитанията, проектирани преди 15 до 20 години, е, че разчитат на потенциално остарели технологии. Честотата на лечение за хирургия и радиация са се променили много малко, ако има такива, през последните 15 години.

Въпреки това, технологията за мониторинг на мъжете при активно наблюдение е значително подобрена с появата на точна обработка на изображения с мултипараметричен ЯМР. Съвременните изображения значително намаляват риска от липса на неподозирани висококачествени заболявания, често срещан проблем, свързан с мониторинг, който разчита на наблюдение с случайни биопсии. Тези дни, многопараметричната ЯМР технология може да осигури точна категоризация, за да се намали рискът от евентуална прогресия на рака при мъжете, желаещи да упражняват активно наблюдение.

Радиоактивни импланти

Друг съществен технологичен пробив е осъзнаването, че имплантирането на радиоактивни семена води до по-високи скорости на излекуване от стандартното лъчево излъчване. В друго неотдавна публикувано изследване, което сравнява резултатите от радиацията самостоятелно спрямо радиацията плюс имплантацията на семена, се установява , че скоростите на лечение с имплантиране на семената са значително по-високи. Всички мъже в това проучване са имали неблагоприятни типове междинен или рисков рак на простатата.

Пет години след лечението, скоростта на излекуване за радиация сама е 84%, докато скоростта на излекуване за радиация и семена е 96%. След девет години предимството за семена е още по-голямо. Без семена, степента на излекуване е само 70%, докато 95% от мъжете, получаващи комбинацията радиация плюс семена, са излекувани.

Ясно е, че имплантите на семена значително повишават скоростите на лечение. Има още едно ново проучване, което изследва как имплантите на семената се изясняват сами, без каквото и да е облъчване на лъча. В това проучване са изследвани 558 мъже, рандомизирани между радиация плюс семена срещу семена самостоятелно. Средният резултат на Gleason е 7 и PSA обикновено е по-малко от 10. Пет години след лечението, степента на лечение е идентична и за двете групи съответно 85 и 86%.

Дългосрочните нежелани реакции обаче са били по-ниски само със семената, 7% срещу 12% от мъжете, получаващи комбинацията. Това проучване показва, че радиацията, добавена към семената, е ненужна и по-токсична от серийното излъчване, дадено от самата нея.

Интерпретиране на данните

Какво трябва да отнемете от тези данни като пациент? Имайки предвид 3-те категории рак на простатата, за тези, които отговарят на профила, активното наблюдение е като цяло най-добрата начална стъпка за мъжете с нискорискова болест. Тя има най-малко странични ефекти и същата смъртност като тези, които избират операция или радиация. Сега, когато имаме точен начин да сканираме тези мъже за висококачествена болест с мултипараметрично ЯМР, активното наблюдение се превръща в още по-атрактивен вариант.

Мъжете с междинен и високорисков рак на простатата трябва да бъдат лекувани със имплантат на семена. Необходимостта от допълнителна лъчева радиация трябва да бъде сериозно оспорена. Сега с надеждни данни, които да подкрепят тези по-малко инвазивни подходи, както несигурността, така и опасенията около подбора на лечение могат да бъдат значително облекчени.

> Източници:

> Американското сдружение за рака. Степени на оцеляване за рак на простатата.

> Cooperberg MR. Дългосрочно активно наблюдение за рак на простатата: отговори и въпроси. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.

> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-годишни резултати след мониторинг, хирургия или радиотерапия за локализиран рак на простатата. N Engl J Med. 2016.