История и най-добри практики за потенциално увреждане на гръбначния стълб
Ограничение на гръбначния стълб се използва за намаляване на манипулацията на гръбначния стълб и за предпазване, доколкото е възможно, на гръбначния мозък от допълнителна обида след потенциално увреждане на гръбначния стълб. Терминът е съществувал още от 80-те години на миналия век, но еволюирал да означава нещо много различно от първоначалната му дефиниция.
В съвременната грижа за предсърбежието, идеята за ограничаване на спиналното движение е да запази гръбнака в неутрално положение спрямо базовата линия на пациента.
Поддържането на базовата линия на пациента е изключително важно при ограничаване на спиналното движение. Всеки пациент е различен и всеки опит да се премести гръбнака на пациента към това, което се счита за "типичната" анатомична позиция, рискува да окаже натиск върху областите на гръбначния стълб на пациента, които не са ранени, или да преместят увредената гръбнака твърде далеч от нормално изравняване.
За да разберем истинно принципите на ограничаването на спиналното движение и това, което се опитваме да постигнем, е полезно да се знае историята и еволюцията на лечението на прешлени в гръбначния стълб.
Еволюция на предпазните мерки срещу гръбначния стълб
В началото имаше спинална имобилизация. Това е стандартното очакване на всеки преднопосредник, който се грижи за спешна медицинска помощ (EMS) за лечение на предполагаеми увреждания на гръбначния стълб. В повечето ранни учебници и списания в индустрията специфичното нараняване почти винаги се наричало увреждане на шийните прешлени и действителната процедура често се нарича обездвижване на гръбначния стълб (или гръбначния стълб).
Предполагаемото увреждане на гръбнака започна като оценка на базата на презентацията. Това означава, че гръбначите на пациентите не са били обездвижени просто като отговор на техните механизми на нараняване . Вместо това, обездвижването на гръбначния стълб се прилага при пациенти с болка в шията след значимо нараняване (дълъг падане или сблъсък с моторни превозни средства, например), доказателства за парализа или безсъзнание .
Ранните пациенти, които отговарят за първи път, имат широк спектър от механизми, които смятат за достатъчни, за да гарантират имобилизирането на гръбначния стълб. В много части на страната падането на земята не се считало за достатъчно причина за обездвижване на гръбначния стълб на пациента, често дори при наличие на болка в шията и ясно доказателство, че пациентът е ударил главата си.
През последната половина на 80-те години анекдотите на пациентите, които по-късно станаха известни като "окултни" фрактури на гръбначния стълб, караха аварийни лекари до рутинно рентгенови пациенти, следвайки почти всеки механизъм на нараняване с потенциал за травма на главата или удар ефект (удряне на главата напред и назад, оказване на натиск върху шията). Пациентите ще представят на службата за спешна помощ оплакване от болка в областта на шията, след като са били освободени от по-ранно посещение. Повечето от тези пациенти са лекувани за това, което по онова време се считало за незначителни механизми на нараняване с незначителни оплаквания. Установено е, че някои от тези пациенти са имали фрактури на гръбначния стълб на рентгенов лъч, след като са се завърнали в ER.
Тъй като в рентгеновата камера са заснети повече врати на пациенти, се откриват повече фрактури. Предполага се, че е по-лесно да се счупят прешлените, отколкото първоначално е било възможно.
В някои случаи, породени от страх от неправомерни съдебни спорове, аварийните документи увеличават честотата на рентгеновите лъчи на гръбначния стълб, докато те не се повтарят във всичко - от падане на земята до огнестрелни рани.
Предучилищното обучение се разшири, за да се уточни, че всеки възможен механизъм, който би могъл да окаже натиск върху врата, показва необходимостта от имобилизиране на гръбначния стълб. ЕМТ и парамедиците са били обучавани да поемат гръбначния травма на всеки пациент, който е паднал и да приеме, че пада като механизъм на нараняване за всеки пациент, който първоначално е бил в безсъзнание.
Терминът "спирална имобилизация" отстъпва на мерките за гръбнака, тъй като лечението стана толкова често, колкото кислорода.
Спиналната имобилизация се счита за равнопоставена с контрола на дихателните пътища и контрол на кървенето при травматичния пациент.
Намаляването на рентгеновите лъчи води до промяна
Всички тези рентгенови лъчи са скъпи и потенциално излагат пациентите на ненужна радиация. Две независими групи от лекари разработиха инструменти за оценка, които да помогнат на лекари от спешна медицинска помощ да идентифицират пациентите, които действително се нуждаят от рентгеново изследване на врата си. Правилото NEXUS и канадското правило "С-гръбнак" бяха малко покорно въведени в отделите за спешна помощ в САЩ и Канада.
Парамедиците станаха подозрителни към документите на ЕР, които отрязаха шийките на маточната шийка и завъртяха главите на пациентите от една страна на друга. След като практиката придоби широко разпространена употреба, парамедиците започнаха да се питат защо пациентът трябва да бъде поставен в предпазни мерки за гръбначния стълб в областта просто, за да накарат спешните лекари да извадят оборудването в коридора на ЕД.
Скоро са проведени проучвания за оценка на използването на инструментите като прогнозни, за които пациентите трябва да бъдат обездвижени на първо място. Парамедиците бяха тествани, за да видят дали можем да идентифицираме пациентите, както и документите на ЕН. По средата през първото десетилетие на този век, EMS системите в САЩ са имали толкова голяма вероятност да не "изясняват" шийните шипове в предсърдечната обстановка.
Обсъждане на статуквото
Тъй като светлината блестеше по-ярко по отношение на практиката на спиране на имобилизирането на гръбнака или на гръбначния стълб, някои лекари и лекари започнаха да обсъждат напълно практиката. Използването на твърди дъски е особено лошо, което води до рани под налягане и болка при пациенти, които трябвало да лежат на дъските в коридорите на ЕР в продължение на часове.
Гърбът на шийката на гръбначния стълб (известен също като пръстени за изтласкване или с-пръстени) е предназначен да осигури цервикалния гръбначен стълб и да ограничи движението на главата след потенциално увреждане на гръбначния стълб. Те често са неправилно приложени или неправилно оразмерени и има някои данни, които предполагат, че те могат да увеличат вътречерепното налягане при пациенти със затворени наранявания на главата .
Лежащ на твърда дъска с главата, закрепена към устройството, дори когато тялото е здраво закрепено, все още осигурява значително движение по време на транспортирането до болницата. Обикновената физика твърди, че разпределението на теглото и формата на тялото на пациента ще позволят на тялото си да се премести много повече от главата й, като натиска страничната част на шийния гръбначен стълб, както и да компресира и разширява прешлените.
Липсата на рандомизирани, контролирани проучвания за използването на твърди гръбначни пластини и гръдния кош на шийката на гръдния кош води до някои системи на EMS, които значително намаляват употребата на тези два начина. Сан Хоакин окръг, Калифорния е първата EMS система в страната, която отказва да позволи на EMT и парамедици да използват или да носят backboards на линейките на всички.
Модерно ограничаване на спиналното движение
Тъй като твърдите дъски открият нов живот като сърфове и снегоходни тобогани, имобилизацията на гръбнака е следвала подобна пътека, преминавайки от твърда и структурирана към нещо по-малко дефинирано и по-трудно за количествено определяне. Всъщност, много парамедици са затруднени да документират точно процедурите, използвани за "ограничаване" на движението, което може да включва нещо толкова просто, колкото напомня на пациента да не се движи по главата.
Най-добрите практики включват използването на техники за оценяване, подобни на тези на NEXUS или канадското правило C-Spine. Пациентът е разпитан за определяне на латентна болка. Ако пациентът няма болка или болка, която изглежда да е отстрани на средната линия, така че да показва, че той не е в непосредствена близост до гръбначния стълб, парамедикът палпира гръбначния стълб. Ако не бъде намерена нежност или деформация, парамедикът ще направлява пациента чрез серия от огъване и разширение, въртене и странично движение на шията. Ако по време на това движение пациентът не се оплаква от нова или увеличена средна болка, ограничението за спинално движение най-вероятно ще бъде пропусната.
Адекватната и точна оценка се основава на способността на пациента да комуникира с пациента. Ако пациентът е под влиянието на алкохол или наркотици, парамедикът трябва да поддържа и висока степен на подозрение за увреждане на гръбначния стълб. Дори и в този случай, парамедикът може да не избере да използва бордюр и твърда c-яка за грижа за гръбнака.
Придържането към редуциране на гръбначния стълб, вместо гръбначното обездвижване, е способността на пациента да ограничи собственото движение на гръбначния стълб. Вместо да лежат в легнало положение и здраво закрепени към таблото, пациентите често се оставят да седнат на количката и меката яка е поставена повече за напомняне да не се движи, отколкото за значително ограничаване на движението.
Пациентите, които не са в състояние да следват команди и имат високо подозрение за нестабилни гръбначни фрактури, биха се възползвали от устройство, известно като вакуумна шина. Вакуумните шини отговарят на контурите на тялото на пациента и могат да се имобилизират по-ефективно без отрицателните въздействия на бордовете.
Използването на рестрикция на гръбначния стълб, вместо спиране на гръбначния стълб, е стъпка в правилната посока за грижи за увреждане на гръбначния стълб.
> Източници:
> Hoffman JR, косачка WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Валидност на набор от клинични критерии за изключване на нараняване на шийката на гръбначния стълб при пациенти с тъпи травми. Национална изследователска група за използване на аварийна X-радиография. N Engl J Med . 2000 Jul 13; 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum в: N Engl J Med 2001 Feb 8; 344 (6): 464
> Карасън, С., Рейнисън, К., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Оценка на клиничната ефикасност и безопасност на яйчниците на цервикалната травма: разлики в имобилизирането, влияние върху венозното налягане на сърбежа и комфорт на пациента. Скандинавски журнал за травма, реанимация и спешна медицина , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, С., Verhagen, A., Rebbeck, T., & Lin, C. (2012). Точност на канадското правило на С-гръбначния стълб и NEXUS за скрининг за клинично значимо нараняване на шийката на гръбнака при пациенти след травма: систематичен преглед. Canadian Medical Association Journal , 184 (16), Е867-Е876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Ограничаване на гръбначния стълб: образователна програма и програма за реализация, която да предефинира оценката и грижите за прешушна спинална система. Prehosp Emerg Care . 2014 Jul-Sep; 18 (3): 429-32. Epub 2014 Feb 18.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin Т, Maloney J, Антон AR, Брадфорд П, Каин Е, Травърс А, Стемпиен М, Лейс М, Мунклей Д, Баттрам Е, Банкк Ж, Уелс Г. Извънболничното валидиране на канадското правило за гръбначния стълб от парамедици. Ann Emerg Med . 2009 Nov; 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009 Апр 24: Erratum в: Ann Emerg Med. 2010 Jan; 55 (1): 22.