Хормоналните терапии често са първата стъпка при лечението на метастазирал рак на гърдата, поне за тези, които имат тумори, които са положителни за естрогенния рецептор . Изборът на лекарства ще зависи от това дали сте пременопауза или от постменопауза, както и дали ракът се е повторил, докато сте използвали някое от тези лекарства. (Ако ракът ви се повтори, докато приемате някое от тези лекарства, смята се, че вашият рак е вероятно резистентен към наркотика.)
Ролята на естрогена
За естроген-рецепторно-положителни гърди, естрогенът работи като гориво, свързва се с естрогенните рецептори на повърхността на раковите клетки и стимулира растежа и пролиферацията на рак. Това действие на естроген върху раковите клетки може да бъде ограничено по няколко различни начина; чрез намаляване на количеството естроген в тялото или чрез блокиране на естрогенните рецептори, така че естрогенът не може да стимулира растежа на клетките. За разлика от химиотерапевтичните лекарства, които директно убиват раковите клетки директно (опростено), хормоналните терапии работят главно чрез "гладуване" на раковите клетки на естроген.
Преди менопаузата, вашите яйчници са най-големите производители на естроген. След менопаузата, най-големият източник на естроген в организма е от превръщането на андрогени в естроген. Това превръщане се катализира от ензима ароматазата, който се намира в мазнините и мускулите. Инхибиторите на ароматаза са лекарства, които блокират ароматазата, така че това превръщане на андрогени в естрогени не може да се появи, което ефективно понижава нивата на естроген.
Хормоналните терапии не са ефективни за тези, които имат тумори от негативен естроген рецептор и прогестерон рецептор.
Също така е важно да се отбележи, че някои тумори, положителни за естрогенния рецептор, също са положителни за HER2 . При тумори, които са положителни за двата типа рецептори, анти-естрогенната терапия може да се използва със или без лекарства, които действат върху HER2.
Пременопаузална терапия
Ако сте в пременопауза, вашите яйчници са все още най-големият източник на естроген, а оттам и горивото, за рак на гърдата. Целта на лечението при жени в пременопауза е намаляването на способността на естрогена да стимулира растежа на Вашия рак, като намалява количеството на естроген (терапия за потискане на яйчниците) и пречи на способността на естроген да се свързва с естрогенните рецептори при рак на гърдата клетки.
Медикаменти като тамоксифен се наричат SERMS-селективни агенти, модулиращи естрогенния рецептор и действат като се свързват с ракови клетки, така че естрогенът, присъстващ в организма, да не може да се свърже с клетката и да сигнализира клетката да расте.
Смята се, че инхибиторите на ароматазата могат да бъдат по-ефективни от тамоксифен, но те не могат да се използват при жени в пременопауза поради активността на яйчниците. За да намалите естрогена, произвеждан от яйчниците, и да ви позволи да използвате инхибитор на ароматазата, вашият онколог може да препоръча терапия за потискане на яйчниците.
Потискането на яйчниците може да се постигне чрез:
- Използване на лекарството Zoladex (госерелин) - Това е лекарство, което се прилага подкожно и потиска производството на естроген от организма и е известно като гонадотропен освобождаващ хормон антагонист. Яйчниците произвеждат естроген в отговор на хормон, известен като гонадотропин стимулиращ хормон, секретиран от хипофизната жлеза. Zoladex инхибира способността на стимулиращия гонадотропин хормон да стимулира яйчниците.
- Оооректомия - По-рядко някои жени избират да премахнат яйчниците си (чрез процедура, наречена оооректомия), вместо да използват Zoladex. Тази операция се извършва по-рядко поради по-големите рискове, свързани с операцията, но някои жени могат да предпочетат този метод, особено тези, които имат предразположение към рак на яйчниците, както и рак на гърдата.
Оооректомия често може да бъде направена като лапароскопска процедура и обикновено е в същия ден. При лапароскопска оооректомия се правят няколко малки разрези в корема и яйчниците се отстраняват с помощта на специални инструменти.
След лечението с потискане на яйчниците жените в пременопауза могат след това да бъдат лекувани с лекарства, както при постменопаузалните жени, обсъдени по-долу, или с тамоксифен.
Постменопаузална терапия
След менопаузата, най-големият източник на естроген в организма идва от периферното превръщане на андроген в естроген. Постменопаузалния рак на гърдата може да бъде лекуван с тамоксифен (за да се блокира този периферно преобразуван естроген от свързването му с ракови клетки), но категориите лекарства, наречени ароматазни инхибитори, изглеждат по-ефективни с по-малко странични ефекти.
Наличните ароматазни инхибитори включват:
- Аримидекс (анастрозол)
- Фемама (летрозол)
- Аромазин (екземестан)
Инхибиторите на ароматаза могат да се използват самостоятелно или в комбинация с химиотерапия . Например, комбинацията от Femara (летрозол) и Ibrance (palbociclib) и Aromasin (екземестан) с Afinitor (everolimus). Винаги има баланс при добавяне на друго лекарство. Докато комбинацията може да бъде по-ефективна, има и увеличение на страничните ефекти при комбиниране на повече от едно лекарство.
Полезно е да се отбележи отново, че целта на лечението често се различава от метастазиралия рак на гърдата, отколкото при рака на гърдата в ранна фаза. С ранния стадий на рак на гърдата, целта е лечебна, а философията е да "извадиш големите оръдия", за да излекуваш болестта. Философията с метастатичен рак на гърдата, за разлика от това, често е да контролира растежа на рака с възможно най-малко количество медикаменти, спестявайки други лекарства за известно време, когато първите лекарства вече не работят.
Други хормонални лечения
В допълнение към тамоксифен и ароматазни инхибитори, има няколко други лекарства, свързани с хормони, които могат да се използват за метастатичен рак на гърдата. Ако ракът на гърдата продължава да расте или да се разпространява върху горепосочените медикаменти, той обикновено се счита за резистентен към тези лекарства. Метастатичният рак на гърдата почти винаги става резистентен към тези лекарства с течение на времето. Когато това се случи, опциите включват:
- Faslodex (фулвестрант) -За жени в постменопауза, които имат прогресия на рака си върху тамоксифен или инхибитор на ароматазата, вариантът използва лекарството Faslodex. Faslodex понастоящем е единственото одобрено лекарство за рак на гърдата в категория, известна като селективен понижаващ регулатор на естрогенния рецептор на SERD.
Това лекарство се нарича "чист антиестроген" и блокира ефекта на естрогена върху клетките на рак на млечната жлеза, позитивни на естрогенния рецептор, но по различен начин от тамоксифен (той е антагонист на естрогенния рецептор). Faslodex може да се използва самостоятелно или в комбинация с Ibrance (palbociclib), лекарство за химиотерапия и прилагано като инжекция.
Нечесто използвани лекарства
Има и други хормонални терапии, които се използват рядко, но понякога се считат за трета линия или четвърто лечение. Те включват:
- Fareston е лекарство, подобно на тамоксифен и може също да се счита за модулиращ агент на естрогенния рецептор понякога при жени в постменопауза с рак на гърдата, положителен за естроген рецептор, особено при жени, които нямат ензим, който превръща тамоксифен в неговата активна форма тялото.
- Прогестини - Мегаце (мегестрол) е синтетична форма на прогестерон, която понякога се използва за хора с рак на гърдата, положителен на естроген рецептор, който е станал резистентен към тамоксифен. Тя се използва по-често в миналото, преди да се появят нови лекарства.
- Сексуални стероидни хормони - Хормоните като естроген и андрогени не се използват често при метастазирал рак на гърдата, но понякога могат да се използват, когато други хормонални лечения са се провалили.
Терапии за мъже
Мъжете с метастазирал рак на гърдата, който е положителен за хормоналните рецептори, обикновено се лекуват с тамоксифен.
Странични ефекти
Тамоксифен
Тамоксифенът има различни функции, като едновременно имитира ефекта на естроген в някои части на тялото и противодейства на други. Най-често срещаните симптоми включват горещи вълни и болки в тялото, които са съпроводени със "синдром на старата дама", въпреки че тези болки в тялото често са по-леки, отколкото при ароматазни инхибитори.
Сериозните нежелани реакции включват повишен риск от образуване на кръвни съсиреци в краката (венозна тромбоемболия), които, ако не се лекуват, имат потенциал да се освободят и да преминат към белите дробове (белодробна емболия). Тамоксифен може да причини кървене от матката, с малко увеличение в развитието на рак на матката.
Някои жени (и мъже), приемащи тамоксифен, могат да развият влошаване на симптомите (например, повишено зачервяване на костни метастази или повишена костна болка от костни метастази) в рамките на няколко дни след началото на лечението.
Ако развиете тези симптоми, те обикновено ще отзвучат в рамките на четири до шест седмици, въпреки че понякога лекарството трябва да бъде преустановено. Сребърната облицовка, ако имате тази реакция, е, че реакцията на пожара се счита за знак, че лекарството действа и ще бъде ефективно. Zoladex може да причини подобна реакция на възпаление.
Обърнете внимание, че тамоксифен може да причини анормални чернодробни функционални тестове, анемия и ниски тромбоцити и е свързан с повишен риск от рак на ендометриума. Обсъдете с Вашия лекар, ако тази опция е най-подходяща за Вас.
Инхибиторите на ароматаза (AI's)
АИ могат също да причинят болки в тялото, като около 40% от хората отбелязват известна степен на мускули и болки в ставите. Костната загуба е страничен ефект и вашият онколог вероятно ще определи костна плътност, за да ви провери за остеопороза, както в началото на лечението, така и периодично след това. Фрактури могат да възникнат поради костна загуба, дори без костни метастази. ИИ могат също да увеличат риска от сърдечни заболявания.
Faslodex
Faslodex обикновено се понася добре, като най-честите нежелани реакции са горещи вълни и повишаване на чернодробните функционални тестове.
Zoladex (госерелин)
Една от най-честите нежелани реакции на това лекарство всъщност е ефектът, който се желае. Целта на лечението е да потискат яйчниците, с други думи, да спрат яйчниците да освободят естроген. При това това по същество причинява медицински предизвикана менопауза и по този начин нормалните симптоми на менопаузата като горещи вълни и вагинална сухота са чести.
Както и при тамоксифен, някои хора могат да имат реакция на пристъпи при първото започване на лечението, например, повишаване на костната болка при тези с костни метастази.
оофоректомия
Първичните странични ефекти, свързани с отстраняването на яйчниците, както при медикаментозното потискане, са нормалните симптоми, характерни за менопаузата, като горещи вълни и вагинална сухота. Има и нежелани реакции и риск, свързани с операцията. Сега може да се направи оофоректомия с минимално инвазивна хирургия (лапарско копие) през няколко малки разфасовки в кожата и обикновено се прави като хирургическа процедура за един ден.
Faslodex (фулвестрант)
Тъй като това е анти-естрогенно лекарство, повечето от симптомите са подобни на тези, които се срещат при менопаузата, като например тамоксифен и инхибиторите на ароматазата. Приблизително една трета от хората изпитват леко гадене, но в противен случай това лекарство обикновено се понася добре.
> Източници:
> Американското общество по клинична онкология. Cancer.Net. Хормонални терапии за метастатичен рак на гърдата. Актуализирано 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Мартин, М., Лопес-Тарруела, С. и Й. Гиларанц. Ендокринната терапия при нелекуван с хормон рак на гърдата. Гърди . 2016. (Epub пред печат).