През последните няколко години се възползвахме от безпрецедентен напредък в разбирането ни за патологията на диабета , мониторинга , управлението и лечението . Тези аванси включват по-добро разбиране на микроваскуларните и макроваскуларните усложнения на това заболяване - "микроваскуларни" се отнася за малки кръвоносни съдове и "макроваскуларни" се отнася за големи кръвоносни съдове, като тези, открити в сърцето и мозъка, интелигентен ") глюкозен мониторинг и дори нов клас лекарства за диабет: инхибитори на натриев глюкоза котранспортер 2 (SGLT2) като Invokana.
Въпреки това, всички тези постижения означават малко за много хора с диабет. Въпреки по-доброто лечение и лечение, по-малко от 50% от тези с диабет тип 2 имат адекватен контрол на кръвната захар и все още могат да бъдат изложени на риск от усложнения при диабет, а 80% от хората с диабет тип 2 имат усложнения от сърдечно-съдови заболявания.
От края на 80-те години насам както изследователите, така и клиниците са забелязали, че много хора с морбидно затлъстяване и диабет, или хора с диабет, които получават метаболитна или бариатрична хирургия, изпитват устойчиви подобрения в гликемичния контрол и намаляване на сърдечно-съдовия риск. Освен това, някои хора, които получават метаболитна хирургия, изпитват плоска ремисия и вече не трябва да приемат никакви лекарства! Независимо от тези наблюдения, експертите не са склонни да препоръчват препоръки за клинични насоки за консенсус по отношение на мястото на операцията при лечението на диабет тип 2 ... т.е. до завършването на срещата на върха на диабетната хирургия (DSS-II) през септември 2015 г. ,
Забележете, че въпреки че често се използват взаимозаменяемо, бариатричната хирургия просто се отнася до хирургическа операция, докато метаболитната хирургия се отнася до хирургическа намеса за подобряване на диабета и метаболитната болест.
В DSS-II експерти от цял свят в сътрудничество с 45 водещи медицински дружества, включително шест водещи организации за диабет: Асоциацията на американския диабет, Международната федерация по диабет, китайското общество за диабет, Европейската асоциация за изследване на диабет Диабет Индия Diabetes UK, направи преглед на всички налични доказателства и направи глобални преобразуващи препоръки относно интегрирането на хирургичните и медицинските лечения при лечението на диабет.
Те също така предоставиха много необходими насоки относно подбора на хирургически кандидати, както и предварителни и следоперативни последващи препоръки.
Видове метаболитна хирургия
Загубата на тегло хирургия е получила много преса през годините. По този начин вероятно имате някаква представа за това, какви са някои от тези процедури. Въпреки това, нека направим кратко опресняване, обхващащо четирите основни вида метаболитна хирургия.
- Roux-en-Y стомашен байпас . Тази процедура е най-често използваната бариатрична процедура в целия свят. Тази хирургия се извършва лапароскопски или с минимално инвазивни средства и води до значителни загуба на тегло и подобряване на диабета. Roux-en-Y стомашен байпас включва създаването на торбичка за стомаха от част от стомаха и след това прикрепването на тази малка торбичка директно към червата, като по този начин се заобикаля голяма част от стомаха и червата. Комбинираните ефекти от тази интервенция не само намаляват стомаха повърхностната област и води до по-ранно ситост или усещане за пълнота, но също така драстично намалява абсорбцията на мазнините. Трябва да се отбележи, че бариатричните процедури, които променят размера на стомаха, се наричат ограничителни; докато тези, които се забъркват с червата и променят абсорбцията, се наричат малабсорбционни. Повече от 75% от хората с диабет, които се подлагат на процедура на стомашен байпас Roux-en-Y , ще получат ремисия. Освен това повече от 90% от тези пациенти ще получат подобрения в други биомаркери на метаболитната болест, включително намаляване на нивата на липидите (холестерола и триглицеридите). За да заредите, хората, получаващи тази операция, също твърдят прекратяване на ГЕРБ (киселини), както и облекчаване на болката в ставите, депресията, проблемите на безплодието, стрес инконтиненцията, самочувствието и цялостното качество на живот.
- Лапароскопска ръкавична гастректомия : Тази относително нова процедура бързо се превръща в много популярна в Съединените щати. По време на тази процедура, хирурзите премахват между 75 и 80 процента от стомаха, докато оставя останалата част от червата непокътнат. Първоначално експертите смятат, че тази процедура е просто ограничителна; Въпреки това, скорошни изследвания показват, че тази процедура също така увеличава освобождаването на инкретини или хормони, които стимулират освобождаването на инсулин от панкреаса. Въпреки, че е необходимо да се направят повече изследвания, изследвайки ползите от гастректомията на ръкава, изглежда, че гастректомията на ръкава е сравнима с гастро-байпас Roux-en-Y по отношение на загуба на тегло и метаболитни ефекти, с подобни темпове на ремисия на диабета и намаляване на усложненията на диабета и рискови фактори.
- Лапароскопско регулиране на лентата : Процедурата на стомашната лента включва поставянето на лента около горната част на стомаха, за да се създаде малка торбичка, което води до по-ранно ситост. Тъй като стомашната обиколка е много по-малко инвазивна от другите видове метаболитни операции - гръдната гастректомия и Roux-en-Y - това отнема повече време, за да доведе до загуба на тегло и подобряване на диабета. Въпреки това, между 50 и 80% от хората, получаващи тази процедура, изпитват опрощаване на диабета. Освен това, хората, получаващи тази процедура, също изпитват намаляване на нивата на липидите, макар и малко по-ниски от намаленията, наблюдавани след други видове метаболитна хирургия.
- Билиопанкреатично отклонение с двупосочен превключвател (BPD / DS) : Без да се вмъквате в плътен, моля, имайте предвид, че, както вероятно може да се заключи от името му, BPD / DS е сложна процедура, включваща много пренареждане на червата. Тази хирургия е както ограничителна, така и малабсорбираща и е предназначена за хора със супер затлъстяване (мисляйте, че BMI е по-голяма от 50). Най-важното е, че BPD / DS води до най-големите и най-устойчиви нива на загуба на тегло сред всички метаболитни операции и най-голямото подобрение на диабет и липидни профили. В действителност, някои проучвания показват, че близо 100% от хората, получаващи тази процедура, изпитват оток на диабет! Освен това, BPD / DS е забележим за значително подобрение на съня на апнея сред пациентите, които го получават. Независимо от това, в светлината на драстичното му природосъобразно пренареждане и разрязване на червата, предвидимо причинява нежелани ефекти - хората, които получават тази процедура, са изложени на по-висок риск от хранителни недостатъци, някои от които са неразбираеми и могат да бъдат животозастрашаващи.
През 2013 г. са извършени 179 хиляди операции за отслабване. Ето разбивка:
- 42 процента са били с ръкави гастректомия
- 34 процента са стомашни байпас
- 14% са били стомашна обиколка
- 1% са BPD / DS
- 6% бяха ревизии
Опасностите
Като цяло, метаболитната хирургия е относително безопасна, особено когато се извършва от опитен хирург на пациент, който е подготвен за процедурата и е поел ангажимент за успеха на процедурата. Въпреки това, както при всички операции, лошите неща могат да се случат след метаболитна хирургия. По този начин, метаболитната хирургия все още се счита за лечение на второ място и е запазена за хора, които не успяват да лекуват чрез диета, упражнения и медикаменти.
Ето някои неблагоприятни ефекти, свързани с метаболитната хирургия. Имайте предвид, че тези неблагоприятни ефекти варират в зависимост от конкретната процедура. Например, Roux-en-Y и BPD / DS са особено инвазивни и могат да доведат до много от тези неблагоприятни ефекти; докато стомашната обиколка обикновено води до много по-малко нежелани ефекти, които не са свързани с действителните черва.
- Метаболитни и хранителни недостатъци
- язви
- Удължаване на стомашните остатъци, водещо до илеус (обструкция на червата)
- Холелитиаза (жлъчни камъни)
- Херния на мястото на разреза
- Адхезии (лепкави участъци, които поглъщат и пречат на червата)
- Дъмпинг синдром
- Бъбречна недостатъчност
- Инфекция
- стеноза
- Ерозия на лентата (с лента за обиколка)
- Промяна в навиците на червата
- отлив
Този списък по никакъв начин не е изчерпателен или специфичен за всеки един вид метаболитна хирургия. Моля, внимателно проучете потенциалните нежелани ефекти от операцията, преди да предприемете такава процедура. Освен това обсъдете тези неблагоприятни ефекти в подробности с вашия хирург и здравен екип. Метаболитната хирургия не е панацея, която ще излекува всичките ви болести без последствия. По-скоро това е балансирано решение, направено за подобряване на вашето здраве.
Кои пациенти с диабет са кандидати за метаболитна хирургия?
Както бе споменато по-рано, експертите от DSS-II препоръчаха за пръв път лечебен алгоритъм за лечение на диабет, използвайки операция. Най-забележително, експертите препоръчват операцията да се разглежда при хора, които са само със затлъстяване (BMI между 30 и 34,9) с диабет, който не се контролира нито с перорални лекарства, нито с инсулин.
Ето конкретните препоръки за лечение за хора с диабет:
- Метаболитната хирургия трябва да се препоръчва при пациенти със затлъстяване от клас III (BMI над 40), които остават неконтролирани чрез промени в начина на живот (диета и физически упражнения), както и медицинско лечение (перорални лекарства и инсулин).
- По същия начин, метаболитната хирургия трябва да се препоръчва при пациенти със затлъстяване от клас II (BMI между 35 и 35,9), които остават неконтролирани въпреки модификацията на начина на живот и медицинското им управление.
- Както бе споменато по-горе, метаболитната хирургия трябва да се има предвид при хора със затлъстяване (BMI между 30 и 34,9) и не са в състояние да постигнат контрол над своя диабет въпреки промените в диетата и физическите упражнения, както и медицинското управление с перорални лекарства и инсулин.
Експертите също така препоръчват тези прагове и гранични стойности да бъдат коригирани надолу за азиатските граждани. Трябва да се отбележи, че въпреки че индикациите за лечението на диабетността чрез хирургическа намеса, както и размерът на теглото, загубени от хора, принадлежащи към различни етнически групи, могат да се различават, действителното подобряване на диабета и скоростите на ремисия след операцията са сравними сред всички раси. С други думи, хирургията подобрява ползите от всички раси по отношение на подобренията в диабета и ремисия на заболяването.
На свързана бележка, тъй като диабетът тип 2 вече не се счита единствено за "възникване на възрастни" и засяга нарастващ и тревожен брой деца и юноши, експертите препоръчват провеждането на по-нататъшни изследвания, за да се изясни ролята на метаболитната хирургия при лечението на деца с диабезична. Освен това, експертите също препоръчват по-нататъшно проучване дали операцията може да помогне на тежко затлъстели хора с диабет тип 1. По-специално, при хора с диабет тип 1, бариатричната хирургия може да улесни по-добър гликемичен контрол и понижени изисквания към инсулина, както и намален риск от сърдечни заболявания.
Как точно метаболитната хирургия обработва диабезията?
Механизмите, чрез които метаболитната или бариатричната хирургия обработват диабетността, са сложни и взаимосвързани. Наистина, подобрението или опрощаването на диабета в резултат на такава операция има много общо с калориите и загубата на тегло. Съществуват обаче много други фактори, които допринасят за лечението на диабетността, включително следното:
- Промени в метаболизма на жлъчните киселини
- Усещане на стомашно-чревния тракт и оползотворяване на глюкозата
- Инкректиново освобождаване (не забравяйте, че инкретините подпомагат освобождаването на инсулин от панкреаса)
- Възможната роля на анти-инкретините
- Промени в чревната флора (състав на бактериите, които живеят в червата)
Най-вероятно тези ефекти и други, които все още трябва да изясним, взаимодействат, за да доведат до подобряване на диабета и ремисия след операцията. Освен това, някои от тези механизми зависят от вида на операцията, която се извършва.
Словото от
Ако вие или любим човек имате диабетичност, която не е контролирана от диета, упражнения и медикаменти, може да искате да обсъдите ползите от метаболитната хирургия с Вашия лекар. Въпреки че такава хирургия никога не е първа линия лечение, такава хирургия може да ви помогне да избегнете диабетни усложнения и страдание.
Само защото конвенционалните и неинвазивни мерки не могат да лекуват вашия диабет, това не означава, че вашата ситуация е безнадеждна или никога няма да се подобри качеството на живот. Моля, имайте предвид, че метаболитната хирургия е обикновено безопасна процедура, която има безброй здравословни предимства, включително лечение на диабет тип 2. Също така имайте предвид, че метаболитната хирургия е процес, който изисква много подготовка, мисъл, мотивация и ангажираност. Такава хирургия никога не е бърза или лесна за оправяне и изисква дълъг живот на посветен здравни грижи и информиран вземане на решения.
Ако имате въпроси относно диабет или хирургия за отслабване, направете среща с Вашия лекар, за да обсъдите вашите проблеми и възможности.
Източници:
Batterham RL и Cummings DE. Механизми за подобряване на диабета след бариатрична / метаболитна хирургия. Диабет Грижа 2016 юни; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F и Cummings DE. Метаболитна хирургия за диабет тип 2: Промяна на ландшафта на грижата за диабета. Диабет Грижа 2016 юни; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D и Chen W. Късни усложнения при бариатрични хирургични операции. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Метаболитната хирургия в алгоритъма на лечение за диабет тип 2: съвместно изявление на международните организации за диабет. Диабет Грижа 2016 юни; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. Хирургичното управление на затлъстяването. В: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. ред. Шварцските принципи на хирургията, 10е . Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2014 година.