Потребителите са получили милиарди долари в отстъпки за MLR
Законът за достъпни грижи, приет през 2010 г., направиха значителни промени в разпоредбите, които се отнасят до здравното осигуряване. Една от тези промени е правило, уреждащо процента на премиите, които застрахователните компании трябва да похарчат за медицинските разходи на записаните, за разлика от административните разходи.
Преди ACA, застрахователните компании могат да определят свои собствени насоки.
Държавните застрахователни комисари ще преразгледат обосновката на премиите, предложена от застрахователите, въпреки че процесът на преразглеждане не винаги е бил стабилен. И ако един застраховател имаше особено високи административни разходи, нямаше много за възвръщане на регулаторните органи или потребителите.
ACA обаче наложи изискване за съотношението на медицинските загуби (MLR), което определя максималния процент на премиите, които застрахователите могат да похарчат за административни разходи. На пазара на голяма група застрахователите трябва да харчат най-малко 85% от премиите за медицински разходи и подобряване на качеството на здравеопазването . На пазарите за индивидуални и малки групи прагът е 80%. Така че застрахователите могат да изразходват най-много 15 или 20% от приходите от искове за административни разходи (в зависимост от това дали планът се продава на пазара на големи групи или на индивидуалния пазар и малката група), а останалата част от премийния долар, трябва да се изразходват за медицински искове и неща, които подобряват качеството на здравните грижи на пациентите.
"Голяма група" обикновено се отнася за застрахователни полици, които се продават на работодатели с повече от 50 служители. Но в Калифорния, Колорадо, Ню Йорк и Върмонт плановете за големи групи се продават на работодатели с повече от 100 служители, тъй като пазарът на малки групи в тези държави включва работодатели с до 100 служители.
Какво представляваше МЗР на застрахователя преди ACA?
Правилата за МЛР на ACA влязоха в сила през 2011 г. Преди това почти две трети от застрахователите всъщност вече изразходваха премиите си за медицински премии, но все още няма механизъм за адресиране на тези, T.
И се различава значително от един пазар на друг. Според анализ на правителствената служба за отчетност 77% от големите застрахователи на групи и 70% от застрахователите на малки групи вече са изпълнили новите насоки за МЛР през 2010 г. (преди да влязат в сила), но само 43% от индивидуалните застрахователи на пазара харчат 80% от премийните приходи за медицински разходи през тази година. Според данните на CMS, 45% от хората с индивидуално пазарно застраховане през 2010 г. са били покрити от планове, които са изразходвали поне 25% от премийния приход по административните разходи.
Важно е да се отбележи, че само 7% от американците имат покритие на индивидуалния пазар, докато 49% имат покритие на пазара, финансиран от работодателите, включително големи и малки работодатели.
Административните разходи винаги са били по-ниски, когато застрахователят може да покрие повече живота при всяко закупуване на план.
Ето защо изискванията за МЛР са по-строги за големите групови застрахователи, отколкото за застрахователите на малки групи и индивидуални пазари.
Как се прилагат правилата за MLR?
Правилата за МЛР на ACA важат за всички планове за пълна застраховка на индивидуалните, малките и големите групови пазари, включително плановете за великодушие и за гранули. Но това не важи за плановете за самозастраховане (колкото по-голям е работодателят, толкова по-вероятно е те да се самоосигуряват, отколкото да купуват покритие за своите служители, а 61% от всички работници, покриващи работодателя, са покрити от самоосигуряващите се планове).
До 31 юли всяка година застрахователите докладват на CMS своите приложими данни за приходите и разходите от предходната година.
Счита се, че застрахователите са изпълнили изискванията за МЛР, ако са похарчили най-малко 85% от големите групови премии за медицинска помощ и подобряване на качеството, и 80% от премиите за малка група и отделни пазари за медицинска помощ и подобряване на качеството.
Застрахователите, които не отговарят на тези цели, трябва да изпращат отстъпки на титулярите на полици, като по същество ги възстановяват за суми, превишаващи твърде високи премии. Изискванията за МЛР влязоха в сила през 2011 г., а първите проверки на отстъпките бяха изпратени през 2012 г. От 2014 г. размерът на отстъпките се основаваше на тригодишната средна МЛР на застрахователя, а не само на МЛР от предходната година.
HHS може да наложи парични санкции на застрахователи, които не отчитат МЛР данни или които не отговарят на изискванията за отстъпки.
Кой получава отстъпки?
През 2017 г. приблизително 3,9 милиона души получиха отстъпки от МЛР, пряко от своите застрахователни компании, или преминаха от своите работодатели. Това е само около 1,2% от американското население, така че повечето хора не получават отстъпки за MLR. Разбира се, правилата на ACA за MLR важат само за напълно застрахованите планове, финансирани от работодателите и индивидуалните пазарни планове. Те не се отнасят за плановете за самоосигуряващи се групи или за Medicare и Medicaid, които обхващат голяма част от населението (но съществуват отделни правила за МЛР за плановете на Medicare Advantage и част D и плановете за медицински грижи за Medicaid ).
Но дори и сред здравните планове, които са предмет на правилата на ACA за MLR, повечето от тях са в съответствие и не са задължени да изпращат проверки за отстъпки. Съответствието се е подобрило с течение на времето. 95% от хората с индивидуално пазарно здравно покритие са покрити от планове, които отговарят на изискванията за МЛР през 2016 г. (за разлика от едва 62% от членовете през 2011 г.). На пазара на голяма група 96% от записаните са в планове, които отговарят на правилата за МЛР през 2016 г., а на пазара на малки групи 90% от записаните са покрити от плановете, съвместими с МРР през 2016 г.
Отстъпките за МЛР се основават на целия блок на застрахователя във всеки пазарен сегмент (голяма група и индивидуална / малка група). Така че няма значение какъв процент от премиите Ви са изразходвани за медицинските разходи или какъв процент от общите премии на вашата работодател са били изразходвани за общите медицински разходи на групата. Важното е общото, когато всички премии на членовете на застрахователя се комбинират и се сравняват с общата сума, която застрахователят е похарчил за медицински разходи и подобряване на качеството.
Очевидно е, че няма да работи за по-индивидуално ниво, тъй като човек, който остава здрав през цялата година, може да има само няколкостотин долара в искове, срещу няколко хиляди долара премия, докато човек, който е много болен може да има милиони долари в искове, срещу същите няколко хиляди долара в премии. Цялата застрахователна точка е да се обедини рискът на всеки от населението на голяма част от застрахователите, така че именно правилата за МЛР работят.
На индивидуалния пазар застрахователите, които не отговарят на изискванията за МЛР, просто изпращат директни отстъпки на всеки застраховател. Но на пазара, спонсориран от работодателя (голяма група и малка група), застрахователят изпраща проверката на отстъпката до работодателя. Оттам, работодателят може да разпределя паричните суми на записаните или да използва отстъпката, за да намали бъдещите премии или да подобри ползите за служителите.
Отстъпките за MLR обикновено не се облагат с данъци, но има някои ситуации, в които те са (включително ситуации, при които самонаетите ученици приспадат премиите си по данъчната си декларация). IRS обяснява данъчната приложимост на отстъпките за MLR тук, с няколко примерни сценария.
Колко са отстъпките?
Общите отстъпки бяха много по-високи за 2011 г., отколкото през следващите години, след като застрахователите свикнаха с новите правила. Всяка година CMS публикува данни, показващи общите отстъпки и средните отстъпки за домакинствата във всяка държава, които са получили отстъпки. През първите шест години отстъпките за МЛР са върнали около 3,24 млрд. Долара на потребителите:
- 1,1 милиарда долара за 2011 г. (отстъпки, изпратени през 2012 г.)
- $ 504 милиона през 2012 г. (отстъпки, изпратени през 2013 г.)
- 333 милиона долара през 2013 г. (отстъпки, изпратени през 2014 г.)
- 469 млн. Долара през 2014 г. (отстъпки, изпратени през 2015 г.)
- 397 млн. Долара през 2015 г. (отстъпки, изпратени през 2016 г.)
- 447 млн. Долара през 2016 г. (отстъпки, изпратени през 2017 г.)
През 2017 г. средният човек, който е получил отстъпка за MLR, е получил 113 долара, но той се е различавал значително от една държава в друга. Хората в Калифорния, които получиха отстъпки, получиха средно 599 долара, докато в 11 държави нямаха никакви отстъпки, тъй като всички застрахователи в тези държави изпълниха изискванията на МЛР.
Застрахователите прекарват по няколко месеца всяка година, определяйки какви ще бъдат техните премии за следващата година, и тези предложени тарифи се проверяват двойно от държавни и федерални актюери. Но здравните претенции могат да се колебаят значително от една година насам, а прогнозите, които застрахователите използват, не винаги са вярно. Така че отстъпките за МЛР служат като възпиращ механизъм, в случай че застрахователите не достигнат 80% (или 85% на големия пазар) на премии за медицински разходи и подобрения на качеството.
Например, през 2017 г., когато застрахователите определиха лихвите за отделния пазар за 2018 г., имаше значителна несигурност по отношение на това дали администрацията "Тръмп" ще продължи да предоставя федерално финансиране за намаляване на разходите (КСО). В крайна сметка администрацията прекрати финансирането, но това решение дойде само няколко седмици преди началото на откритото записване и ставките в повечето държави вече бяха установени. Застрахователите в много случаи коригираха курсовете си в дните, водещи до откриване на записването, но много държави вече бяха посъветвали застрахователите да се основават на лихвите, като предполагат, че финансирането по КСО ще бъде прекратено, с по-ниски резервни ставки, В крайна сметка не е така.
Но в Луизиана регулаторните органи отбелязаха, че през септември 2017 г. (един месец преди финансирането по КСО е елиминирано от федералното правителство), че застрахователите в държавата са подавали лихви въз основа на предположението, че финансирането по КСО ще приключи, тези проценти, ако федералното правителство реши да продължи да предоставя финансиране на КСО на застрахователите. Вместо това държавата изясни, че правилата за МЛР ще бъдат използвани за по-нататъшно сортиране, като записващите получават отстъпки, започващи през 2019 г., ако се стигне до двойно финансиране за КСО (чрез по-високи премии, както и чрез директно федерално финансиране).
В крайна сметка това не се случи, тъй като финансирането за КСО действително бе премахнато. Но подходът на Луизиана към ситуацията е пример за това как правилата на МЛР могат да се използват, за да се гарантира, че потребителите в крайна сметка са защитени в ситуации, в които не е сигурно как ще се стигне до съпоставка с премийните приходи.
Как биха могли предложенията на демократите за реформа в здравеопазването да променят правилата за MLR?
През март 2018 г. сенатор Елизабет Уорън (D, Масачузетс) въведе Закона за защита на здравето на потребителите , насочен към стабилизиране и защита на здравното осигуряване за потребителите. Първата част от законодателството изисква увеличаване на изискванията за МЛР за индивидуалния пазар и пазара на малки групи до 85%, което ги привежда в съответствие с настоящите големи групови изисквания.
Това законодателство е спонсорирано от няколко видни демократи, включително Маги Хасан (Ню Хемпшир), Бърни Сандърс (Върмонт), Камала Харис (Калифорния), Тами Балдуин (Уисконсин) и Кирстен Гилибранд (Ню Йорк). Но е малко вероятно да спечелят сцепление в Конгреса, докато и когато демократите имат мнозинство.
Засега съществуващите правила за МЗХ вероятно ще останат в сила. Законът за защита на здравето на потребителите обаче служи като пътна карта, за която демократите биха искали да отидат, ако си възвърнат мнозинството, така че е възможно да видим по-строги ограничения за застрахователите през следващите години. За да бъде ясно, много застрахователи, особено на индивидуалния пазар, са имали MLRs над 80% през последните няколко години. Някои от тях са над 100%, което е категорично неустойчиво и е част от причината, поради която премиите са се увеличили рязко в отделните пазарни застрахователи, очевидно не могат да изразходват повече за вземанията, отколкото събират в премиите.
Но за някои застрахователи, преминаването към по-високи изисквания за МЛР на индивидуалните и малките пазарни групи би ги принудило да станат по-ефективни. От другата страна на монетата обаче хората твърдят, че правилата на МЛР не стимулират застрахователите да оказват натиск върху медицинските доставчици (болници, лекари, производители на лекарства и др.), За да намалят общите разходи, тъй като премиите могат просто да бъдат повишени, за да се запазят с нарастващите разходи за здравеопазване. Застрахователите просто трябва да похарчат по-голямата част от тези премии за медицински разходи, но за потребителите премиите могат да продължат да се покачват на нива, които са неустойчиви без субсидиране на премиите.
> Източници:
> Центрове за медицински и медицински услуги. Център за информация за потребителите и надзор на застраховането. Медицинско загуба.
> Центрове за медицински и медицински услуги. Обобщение на резултатите от 2016 медицински загуби . Отчетено и публикувано през 2017 г.
> Службата за отчетност на правителството на Съединените щати. Писмо до Дома на Комитета за образованието и работната сила. Частно здравно осигуряване: ранните индикатори показват, че повечето застрахователи биха се срещнали или надхвърлиха стандарта за медицински загуби . 31 октомври 2011 г.
> Уорън, Елизабет. Senate.gov. Закон за защита на здравето на потребителите . Въведено е през март 2018 година.