Реформите в реформата в здравеопазването ще бъдат законодателни, изпълнителни или и двете?
На 20 януари, няколко часа след встъпването си в длъжност, президентът Тръмп подписа изпълнителна заповед, насочена към "минимизиране на икономическата тежест на Закона за достъпни грижи". Изпълнителният ред отбелязва, че администрацията на "Тръмп" се стреми да отмени ACA, но междувременно Тръмп иска федералните агенции да бъдат възможно най-гъвкави и снизходителни в прилагането на разпоредбите на АСА.
Федералните агенции са инструктирани да "отменят, отменят, освобождават или забавят прилагането на" всяка разпоредба на ACA, която би поставила финансова или регулаторна тежест върху държавите или върху "лица, семейства, доставчици на здравни услуги, здравноосигурители, пациенти, получатели на здравни услуги, купувачи на здравно осигуряване или производители на медицински изделия, продукти или лекарства "- също така всеки, който участва в системата на здравеопазването.
Освен това изпълнителната заповед дава указания на федералните агенции да "предоставят по-голяма гъвкавост" на държавите, които желаят да приложат свои собствени уникални здравни програми и реформа в здравеопазването.
Какво означава всичко това?
Въпреки че самото ACA има почти хиляда страници, има няколко хиляди страници от федерални разпоредби - предимно от CMS / HHS и IRS -, които тълкуват и изясняват различни части от закона и създават насоки там, където е необходимо.
Някои части от подробностите за освобождаването от затруднения, свързани с ACA, както и особеностите на това, което се счита за превантивна грижа, изискват допълнителни федерални разпоредби, за да се направят подробности след факта (например, поради това не е разрешено отделно превантивно лечение за жените до 2011 г., въпреки факта, че ACA беше приет през 2010 г.).
Промяната на самото ACA изисква акт на Конгреса. Но промяната на регламентите, които са били въведени от федералните агенции, изисква само нови федерални разпоредби. Не е толкова просто като инсулт на писалка, обаче. Законът за административната процедура, който е в сила от 40-те години на миналия век, урежда как федералните агенции обнародват правилата.
За правилата на HHS е публикувано проекто правило и след това има задължителен период на публичен коментар. В края на периода на обществените коментари HHS взема решения въз основа на обществените коментари и след това публикува окончателните регламенти, включително подробности за получените коментари и отговорите им на тези коментари. Така че новите правила не се случват за една нощ (въпреки че е важно да се отбележи, че начинът, по който се обработва процесът на вземане на правила, може да се променя и в рамките на администрацията на Тръмп).
Но основно администрацията на "Тръмп" казва на федералните агенции да бъдат възможно най-снизходителни при прилагането на разпоредбите на ACA, които водят до данъци, наказания или други тежести. Основните въпроси, които бяха поставени в центъра на тази изпълнителна заповед, са индивидуалният мандат и гъвкавостта на държавите да се справят с реформата на здравеопазването по специфичен за държавата начин.
Индивидуалният мандат
Индивидуалният мандат изисква повечето американци да поддържат здравноосигурително покритие или да бъдат наказани, когато подават своите данъчни декларации.
Но има многобройни изключения от мандата . Някои от тях са ясно дефинирани в текста на ACA, но други - по-специално, спецификата на това, което се квалифицира като освобождаване от трудности - са оставени на HHS да се определи.
В рамките на администрацията "Тръмп" Министерството на здравеопазването и човешките услуги може да избере да разшири възможността за освобождаване от трудности, като позволи на много повече хора да останат незастраховани, без да са изправени пред данъчно наказание за това (разбира се, преосигуряването е значителен риск, ако сте несигурни и се нуждаете от медицинска помощ, вие сте сами по себе си за медицинските сметки и може да не сте в състояние да получите грижи, които надхвърлят основната оценка / стабилизация, която стаите за спешни случаи трябва да предоставят ).
Ако индивидуалният мандат бъде отменен ( чрез законодателство ) или отпуснат (чрез регулаторни действия, произтичащи от изпълнителната заповед) в близко бъдеще, индивидуалният здравноосигурителен пазар може да бъде дестабилизиран . Цените вероятно ще се покачат рязко за 2018 г., а повече превозвачи вероятно ще изберат изцяло да напуснат отделния пазар.
Но отмяната или отпускането на индивидуалния мандат в началото на мандата на Тръмп щеше да изпълни част от обещанието за кампания, което той направи, за да се отърве от ACA (Obamacare) и би се обърнал към хора, които не харесват индивидуалния мандат. За да се изясни, макар че индивидуалният мандат със сигурност е една от по-малко популярните разпоредби на ACA, тя е съществена част от системата за здравно осигуряване, която осигурява покритие за предварително съществуващи условия, което ACA изисква също. Не можете да имате покритие за предварително съществуващи условия, без да сте сигурни, че хората ще останат покрити, когато са здрави, вместо да чакат, докато не се запишат.
Държавна гъвкавост в реформата на здравеопазването
Държавите вече имат известна гъвкавост по ACA: Освобождаванията от 1332 г. позволяват на държавите да предприемат новаторски подход към прилагането на ACA, стига да се придържат към редица насоки, изложени в ACA. На Хавай наскоро бе предоставена отстъпка от 1332, която позволява на държавата да избегне обмен на малък бизнес за здравно осигуряване, тъй като Хавайските острови вече имат солидна здравноосигурителна система, спонсорирана от работодателите, натоварена от държавата.
И няколко държави са използвали 1115 освобождавания, за да приложат Medicaid разширяване с модификации, които се различават от Medicaid експанзия, изисквана в ACA. Но в рамките на администрацията на Обама CMS отказа да разреши някои от по-консервативно ориентираните разпоредби, които бяха поискани от 1115 предложения за отмяна.
Например, няколко държави са предложили изискване за работа за пълнолетни възрастни, които да отговарят на изискванията за разширяване на Medicaid (което означава, че те трябва да работят, да участват активно в търсенето на работа, в училищното обучение / обучение или да се грижат за деца на издръжка за да получавате обезщетения за Medicaid). Във всеки случай CMS отхвърли подобни предложения и позволи включването само на програми за доброволно обучение. Но в рамките на администрацията на "Тръмп", ние можехме да видим държави, които предпочетоха да разширят Medicaid (като по този начин получиха допълнително федерално финансиране за своята държавна програма Medicaid) с работно изискване, одобрено от CMS.
Това е само един пример; има редица аспекти на реформата в здравеопазването, на която републиканските държавни законодателства са се сблъскали с администрацията на Обама, а изпълнителната заповед на Тръмп им дава по-скоро ясен път за реформи по свой начин. Камарата на представителите в Минесота прие законодателство през януари 2017 г., което ще позволи на превозвачите на здравно осигуряване да продават планове без разнообразие от покрити обезщетения, които понастоящем попадат в обхвата на задължителните съществени ползи за здравето. Сенатът в Минесота обаче отхвърли тази част от законодателството и не беше изпълнен. Но ако подобно законодателство трябваше да бъде прието от други държави, които продължават напред (при положение, че ACA не е отменено), държавите ще се нуждаят от отмяна от 1332, за да го изпълнят. Администрацията на Обама никога няма да предостави подобно освобождаване, но администрацията на "Тръмп" е много по-вероятно да направи това.
Струва си да се отбележи, че структурата на самата Medicaid вероятно ще се промени в рамките на администрацията на Тръмп с евентуално ACA заместване на законодателството. Републиканските депутати настояват да превключат програмата към блокиране на безвъзмездните средства или разпределения на глава от населението, вместо сегашния ангажимент за съвпадение с отворен край, който федералното правителство използва за финансиране на Medicaid.
Какво се случва след това?
Почти всичко е все още във въздуха по отношение на бъдещето на реформата в здравеопазването. Акта за отмяна на ACA в момента се изготвя от четири комисии в Конгреса. Законодателите все още не са се събрали около заместник, макар че има многобройни предложения (включително някои, които бяха въведени наново в законодателната сесия през 2017 г., като например законопроекта за Касиди-Колинс).
Информацията от администрацията на "Тръмп" е сравнително слаба и донякъде противоречива по отношение на начина, по който изпълнителната заповед ще бъде изпълнена, но сега, когато повечето кандидати на канцеларията на Тръмп са потвърдени, може да предстои регулаторни действия, свързани с изпълнителната заповед.
Някои държави ще вземат въпросите в свои ръце, като приемат закони, за да запазят определени аспекти на ACA, независимо от промените на федералното ниво. Например, в деня, в който Тръмп подписа изпълнителната заповед, Ню Йорк обяви държавни разпоредби за защита на достъпа до безконтакционни контрацептиви и необходимите медицински аборти на държавно регламентирани здравни планове.
Засега нищо не се е променило по отношение на Вашето здравно осигуряване или на правилата за здравно осигуряване. ACA все още е в сила, все още трябва да поддържате покритие, плановете за здраве не могат да използват медицински застраховки или да изключат покритието на вече съществуващи условия, а преференциалните субсидии (т.е. премии за данъчни кредити) все още са налични на борсата, за да ви помогнат да си осигурите покритие.
> Източници:
> Центрове за медикаменти и медицински услуги, Център за информация за потребителите и застрахователен надзор. Раздел 1332: Отмяна на държавните иновации.
> Университетско право в Корнел, Институт за правна информация. 5 Административна процедура на Американския кодекс.
> HealthCare.gov. Прочетете Закона за достъпни грижи. Пълният текст на Закона за достъпна грижа и Закон за помирението.
> Medicaid.gov. Относно раздел 1115 Отстъпки.
> Белият дом, Службата на секретаря на пресата. Изпълнителна заповед за свеждане до минимум на икономическото натоварване на подлежащата на достъпна грижа дейност до отмяна.