Това е по-сложно, отколкото да се откажете и заменяте в крайна сметка съвпадат
Когато Доналд Тръмп спечели президентските избори през ноември 2016 г., бъдещето на здравното осигуряване в САЩ внезапно се стопи още повече - точно когато хората започнаха да свикват със Закона за достъпни грижи (известен още като Obamacare).
Няма съмнение, че през последните няколко години изпълнението на ACA е имало много изкривявания, но до края на 2016 г. се е влошило.
Четвъртият отворен период за записване на индивидуалния пазар (в и извън борсата ) е в ход. Работодателите се насочили към втората или третата си година (в зависимост от техния размер), за да спазват мандата на работодателя на ACA . Хората са свикнали с въпроси относно здравноосигурителното покритие върху данъчните си декларации и евентуално наказание за хора, които не са били застраховани през годината.
Хората са свикнали с факта, че вече съществуващите условия вече не са пречка при кандидатстване за здравно осигуряване и факта, че за хора, които купуват покритие на индивидуалния пазар, са налице субсидии за компенсиране на разходите в зависимост от дохода ( това спомогна за изравняването на условията за хората, които купуват собствена здравна осигуровка , тъй като хората със здравно осигуряване , спонсорирано от работодателите, винаги са имали значителни субсидии).
Внезапно всичко се надигна във въздуха. Президентът Тръмп се изправи срещу обещанието, че ще отмени ACA; уебсайтът на кампанията му каза: "На първия ден от администрацията на" Тръмп "ще поискаме от Конгреса незабавно да отмени напълно Obamacare.
Републиканците запазиха мнозинствата си в Камарата и Сената и настояват да отменят ACA още от влизането в сила през 2010 г. Предишните им усилия бяха осуетени от ветото перо на президента Обама, но това вече не е пречка пред администрацията на "Тръмп".
Отмяната на ACA не е толкова опростена, колкото звучи
Веднага след започването на законодателната сесия през 2017 г. сенатор Майк Енцзи (R, Wyoming), председател на бюджетния комитет на Сената, представи резолюция (SCRes 3) за започване на процеса на отмяна на ACA чрез бюджетно съгласуване.
Резолюцията на Enzi предоставя инструкции на четири комисии за разработване на законодателство, включително намаляване на дефицита, което трябва да бъде докладвано на Бюджетния комитет. И двете камари на Конгреса преминаха SCRes 3 до средата на януари, а комисиите на Конгреса работят върху детайлите на отмяната на законодателството оттогава.
Републиканците от Конгреса планират в този момент да предадат резултата от помирението, колкото е възможно по-скоро. Очакванията са, че той ще бъде подобен на HR3762, който премина в началото на 2016 г., но бе наложен от вето от президента Обама.
За да бъде ясно, те нямат необходимите гласове, за да отнемат пълното отменяне на ACA, тъй като това би изисквало най-малко 60 гласа в Сената, за да се преодолее проклятието. Но законопроект за помирение, който засяга само федералните разходи, може да мине само с обикновено мнозинство и не подлежи на опровержение. Законопроект за умиротворяване на ACA би могъл да мине с 51 сенатори, които гласуваха в негова полза, а през 2017 г. има 52 републикански сенатори.
Предварителните субсидии, субсидиите за споделяне на разходите и разширяването на Medicaid биха могли да бъдат елиминирани със законопроект за помирение. Също така ACA ще налагат такси като наказанието за наемане на работодател, индивидуалното наказание за наказание и неща като данъка върху медицинските изделия и все още прилагания данък Cadillac.
Законопроектът за съгласуване няма да може да отмени части от ACA, свързани с безвъзмездната помощ, като покритие с гарантирани емисии (независимо от медицинската история), съществени ползи за здравето и да позволи на младите възрастни да останат в плановете за здравето на родителите си до 26-годишна възраст , Но ако ACA не е обезпечена, останалите части от нея няма да оцелеят, ако не се предприемат допълнителни законодателни действия за стабилизиране на застрахователния пазар.
Какво следва?
Републиканците от Конгреса са се преместили бързо, за да започнат процеса на отменяне на АСА чрез неговото обезглавяване, но все още не са се събрали около предложението за заместване. През последните няколко години бяха внесени множество предложения на ПЗ, които да заменят ACA, включително предложение за " По-добър начин" на председателя на Парламента Пол Райън и Първият акт на Том Персийзън за първи път на пациентите от 2015 г. (HR2300), който придоби нова важност, да ръководи HHS под управлението на Тръмп (Сенатът потвърди номинацията си през февруари 2017 г.).
Предложенията обикновено имат много общи точки, така че имаме доста добра представа за посоката, в която републиканците от Конгреса искат да продължат.
Няколко нови законопроекта са въведени в ранните седмици на законодателната сесия през 2017 г., като в общи линии са следвани много от същите принципи, описани в предходните републикански предложения за реформа на здравеопазването. Но нито един от тях не е получил двустранна подкрепа или дори пълна подкрепа от републиканската страна на пътеката.
Накратко, конкретните подробности за това, което може да замени ACA, все още не са налице. Някои американци са по-добре под ACA, а някои са по-лоши, но никой от тях не е имал възможност да види точно как ще изглежда подмяната. И може би най-важното е, че здравната индустрия и здравната индустрия не са сигурни какво ще последва.
Лидерите на Конгреса са казали от самото начало, че няма да има разлика в обхвата. Въпреки че многократно са заявявали, че техният план е да отменят ACA възможно най-скоро, те нямат намерение отмяната да влезе в сила незабавно. Забавянето на отмяната от две до четири години е вероятно, което означава, че те биха могли да гласуват за отмяната на ACA в началото на средата на 2017 г., но отмяната ще влезе в сила някъде между 2019 и 2021 г.
Причината за забавеното изпълнение на отмяната е да се даде на депутатите шанс да разяснят подробностите за заместващ законопроект, да го предадат и да имат време да направят всички парчета на място, за да бъдат изпълнени едновременно с отмяната на ACA. Отговорникът на Крис Колинс (R, Ню Йорк), член на екипа на "Тръмп преход", заяви в началото на януари 2017 г., че заместващото законодателство вероятно ще бъде въведено до юни или юли 2017 г. Той потвърди факта, че нищо няма да се промени по отношение на здравето планове през 2017 или 2018 г., но заяви, че незабавното отменяне на ACA е необходимо, защото депутатите планират незабавно да отменят неща като "данъкът за медицинските изделия, данъкът за здравното осигуряване върху застрахователните компании, мандата на работодателя, мандата на служителите индивидуален мандат]. "
Председателят на Парламента Пол Райън (Р. Уисконсин) заяви, че очаква да се проведе гласуването за отмяна до март или април, но президентът Тръмп, който първоначално говори за отмяна на гласуването до края на януари, спомена в началото на февруари, че отмяната гласуването може да не се случи до 2018 г.
Какви съставки са казали
Съобщението, което републиканците от Конгреса са изложили, със сигурност е привлекателно за много американци:
- Отменете ACA, но с удължен срок, така че хората да не губят покритието си, докато чакат замяната.
- Планът за замяна, който депутатите обещаха, ще бъде по-добър от ACA (въпреки че без да виждат действителното законодателство, хората просто трябва да вземат думата си за него) и които ще бъдат планирани да влязат в сила едновременно с отмяната на Obamacare, между.
- Непосредствено отменяне на някои от данъците на ACA, включително мандата на работодателя и индивидуалния мандат, и двата от които са доста непопулярни.
Какво всъщност означава
Това със сигурност звучи добре. Но когато погледнем под капака, има няколко липсващи парчета. Бюджетното бюро на Конгреса прогнозира, че мандата на работодателя на ACA и индивидуалните санкции на мандата, заедно с данъка Cadillac, ще донесат приходи от 297 милиарда долара от 2016 до 2025 година. Тези приходи се използват за компенсиране на разходите за ACA, което включва федералните разходи върху субсидиите за премии и разширяването на Medicaid.
Ако тези приходи, произвеждащи елементи на ACA бъдат елиминирани в близко бъдеще, може да се окаже финансово предизвикателство да продължите да предоставяте субсидиите и разширяването на Medicaid.
Но има и други сериозни проблеми, които биха могли да възникнат, ако Конгресът гласува скоро да отмени ACA (дори при забавено изпълнение) и след това да изчака няколко месеца да въведе заместително законодателство. Две от най-важните са дестабилизирането на индивидуалния здравноосигурителен пазар и възможността замяната на законопроект за замяна да не може да бъде прекратен.
Какво означава "дестабилизиране на индивидуалния здравноосигурителен пазар"?
Откритият период на записване за 2017 г. покритие току-що завърши, но здравните застрахователи вече са съсредоточени много върху планирането за 2018 г. За превозвачи, които желаят да предлагат планове на федерално улеснения пазар (т.е. HealthCare.gov) през 2018 г., трябва да бъдат подадени до 3 май 2017 г. в държави, където федералното правителство провежда процеса на преразглеждане на ставките (Мисури, Оклахома, Тексас и Уайоминг) и до 17 юли в останалите държави.
Ако ACA отмени законодателството, което вече е изтекло в този момент, но замяната не е въведена и / или приета, превозвачите на здравно осигуряване ще бъдат изправени пред значителна несигурност по отношение на своето дългосрочно планиране.
Същото важи и за превозвачите, ако нищо не се случи от гледна точка на законодателството - включително отмяната на законодателството - с времето и плановете трябва да бъдат подадени. Превозвачите знаят, че всичко е във въздуха, че отмяната е на масата и че замяната е несигурна.
Някои превозвачи могат да продължат и да фиксират тарифите и плановете за 2018 г. (най-вероятно с по-високи лихвени проценти, които биха подали без несигурността, която понастоящем заобикаля отделния пазар). Други обаче могат да решат, че несигурността е прекалено голяма опасност и просто избирате да напуснете обмена или целия индивидуален пазар в края на 2017 г.
Ако индивидуалният мандат бъде елиминиран, но покритието все още ще бъде гарантирано - издаване през 2018 г., е лесно да се разбере защо застрахователите могат да се откажат от идеята да продължат да участват в обмена. В този случай би било по-лесно от всякога здравите хора да отидат без покритие и рисковете да се насочат към по-болни ученици, което означава, че застрахователите ще трябва или да не участват изобщо, нито да участват с много по-високи премии.
Администрацията на "Тръмп" заяви, че ще издаде регламенти, целящи стабилизирането на индивидуалния здравноосигурителен пазар, но остава да видим дали регулациите ще бъдат достатъчни, за да се запазят застрахователите на пазара за 2018 г. и да се предотврати драматично нарастване на премиите.
За повечето здравни застрахователи индивидуалният пазар е много малък дял от общия им бизнес. По-голямата част от бизнеса им включва плановете за групи (или действащи като администратори на самозастрахователни големи планове на групите), плановете на Medicare Advantage и плановете за медицински грижи на Медикайд. Излизането от индивидуалния пазар не е решение, което те приемат леко, но това също не е решение, което би нарушило цялостното им представяне в дългосрочен план.
Ако не е преминало подмяна
Другият проблем с отмяната сега (със забавено внедряване) и след това, за да се разработи заместител е, че заместникът никога няма да излезе от земята. Може би Конгресът не може да се споразумее за дизайна на заместника, или може би те не могат да направят числата да работят по отношение на държавните разходи за замяната план.
Както свидетелства дългогодишният предизвикателен процес на обсъждане и приемане на ACA през 2009/2010 г., става ясно, че постигането на съгласие относно новия законопроект за реформата в здравеопазването няма да бъде лесно.
И какво ще стане, ако просто не могат да постигнат нещо по отношение на подмяната? В този случай, законопроектът за отмяна ще продължи да съществува, като пълното му прилагане ще бъде определено за 2019 г. или по-късно. И ако няма нищо, което да го замести, дестабилизацията на пазара, описана по-горе, ще стане още по-драматична, тъй като някои аспекти на ACA (като покритие с гарантирани емисии) ще продължат да съществуват, докато други (като индивидуалния мандат и субсидиите за премии) ще бъдат елиминирани.
Между 20 милиона и 30 милиона души вероятно ще загубят застрахователното покритие, ако ACA бъдат отменени и не са заменени с нещо еднакво стабилно. Бюджетната служба на Конгреса изчисли през януари 2017 г., че 18 милиона души ще загубят покритие през първата година след приемането на законопроект, подобен на HR3762, и че броят на хората, които губят покритие, ще нарасне до 32 милиона през десетилетие.
Тръмп казва, че законодателството ще бъде едновременно
На фона на размирението относно двете законодателни актове, въведени няколко месеца, няколко републикански сенатори започнаха да изразяват съмнение относно стратегията. Ранд Пол (Кентъки) Ламар Александър (Тенеси) и Том Котън (Арканзас) заявиха, че е по-добре да отложат отмяната на гласуването, докато бъде намерен план за замяна. Съществува малък, но все по-голям шанс, че може да не бъде приет незабавен законопроект за отмяна, ако законодателството за замяна не е готово за едно и също време.
По време на пресконференцията на 10 януари Тръмп заяви, че сметките за отмяна и замяна на ACA ще бъдат въведени "по същество едновременно", след като Реп цена се потвърди, че води до HHS (цената бе потвърдена на 10 февруари). Тръмп разработи малко, казвайки: "Различните сегменти ще ви разберат, но най-вероятно ще бъдат в същия ден или същата седмица, но вероятно в същия ден.
Това оказва значителен натиск върху законодателите да се съберат възможно най-бързо около план за замяна, но това може да се каже по-лесно, отколкото да се направи. Засега бъдещето на ACA остава във въздуха. Но когато изследователите говорят за това как няма проблем с "отмяната и забавянето", защото новият план в крайна сметка ще се развие, точно както постепенно се премахва ACA, имайте предвид, че това е много по-сложно от това.
> Източници:
> Конгрес на Съединените щати, Бюджет на Конгреса. Актуализирани прогнози за бюджета от 2015 до 2025 г. Март 2015 г.
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги. 2018 Писмо до емитентите на федерално улеснения пазар. 16 декември 2016 г.
> DonaldJTrump.com. Реформа в здравеопазването. 2016 кампания.
> Цена, Том, Камарата на представителите в САЩ. Упълномощаване на първия акт на пациента от 2015 г. 11 май 2015 г.
> Комисия по бюджета на Сената в САЩ. Сенатът да започне дебат по Obamacare за отмяна на резолюцията. 3 януари 2017 г.