Застраховката за промяна на AHCA или BCRA, предлагана от работодателите?
Въпреки че дебатът за реформата в здравеопазването често се съсредоточава върху индивидуалния застрахователен пазар (т.е. за хората, които не получават покритие от работодателя) и Medicaid, разглежданото законодателство би довело до някои важни промени в осигуряването, които работодателите предлагат техните работници.
Законът за достъпни грижи (ACA) е в сила от 2010 г. насам и републиканските законодатели работят за отмяната му от момента на влизането му в сила.
Ветото перо на президента Обама запази закона непокътнат до 2017 г., но след като президентът Тръмп встъпи в длъжност, имаше път за републиканците да се придвижат напред със своите отменени усилия.
На 4 май депутатите в Парламента приеха законопроекта за реформата в здравеопазването, американския Закон за здравето (AHCA) от 217 до 213 г. и го изпратиха в Сената. Законодателството имаше нужда от 216 гласа, за да спечели, така че победата беше много малка.
Бюджетната служба на Конгреса все още не бе вкарала окончателния законопроект, преди да гласува в Парламента; бяха добавени три изменения, тъй като CBO преди това вкара сметката през март, така че пълното въздействие на AHCA беше неясно дори след като законопроектът беше излязъл от Парламента. Резултатът от CBO по окончателния вариант на законопроекта беше публикуван на 24 май - почти три седмици след като парламентът прие законодателството.
AHCA: Вземете един
Пътят за отмяна е донякъде скалист, с остър деление между републиканците от дома по отношение на това какви части от ACA трябва да бъдат променени или отменени.
AHCA беше представена през март 2017 г., но беше изтеглена няколко минути преди насроченото гласуване в Камарата на 24 март, след няколкочасови дебати, поради липса на подкрепа.
Председателят на Парламента Пол Райън (Р, Уисконсин) първоначално заяви, че републиканците ще продължат с други точки в дневния си ред, но през следващата седмица АХАА отново беше на масата.
Дебатът оттогава се съсредоточаваше върху това, че се опитваше да намери средно място, за да обедини републиканците, които се противопоставиха на АХА. Това беше предизвикателство, тъй като тези законодатели са както на умерените, така и на ултра-консервативните цели на спектъра на ПП.
Имаше поне 33 представители на републиканците, които се противопоставиха на AHCA през март и въпреки че републиканците имат мнозинство в Парламента, те могат да приемат само законодателство, ако не повече от 22 републиканци гласуват "не" (всички демократи са обединени срещу отмяната на ACA от самото начало) ,
AHCA С MacArthur Изменение и Upton Изменение: 4 май гласуване = пропуск
Преговорите през април и началото на май включват три допълнителни изменения: невидимото изменение на програмата за споделяне на риска, изменението на MacArthur и изменението на Upton.
Необходимото изменение на програмата за споделяне на риска беше добавено в началото на април и призовава за 15 милиарда долара федерално финансиране за девет години, за да се стабилизират индивидуалните пазари на здравно осигуряване.
Изменението на MacArthur, въведено през април от представителя на Том МакАртър (R, Ню Джърси), позволява на държавите да се откажат от някои от защитата на потребителите на ACA, включително съществените изисквания за ползите за здравето , правилата за съотношението на възрастта и класификацията на общността.
Докато държавите вземат някои много основни стъпки за подпомагане на застрахователните си пазари, ще им бъде разрешено да намалят обхвата на основните предимства, които трябва да бъдат покрити от плановете за индивидуални и малки групи.
Те биха могли също така да позволят на застрахователните компании да начисляват по-високи премии на хора с предварително съществуващи условия, които не поддържат непрекъснато покритие. Лице, чийто процент на покритие е най-малко 63 дни през предходните 12 месеца, ще бъде начислен премии въз основа на медицинска история (т.е. по-високи премии, ако имат здравни условия) за първите 12 месеца след включването им в индивидуален пазарен план , в държавите, които не се стремят към отказ, ще се прилагат редовни правила на AHCA, а кандидатите с пропуски в покритието ще плащат 30% по-високи премии за една година, независимо от медицинската история).
Изменението на MacArthur получи подкрепата на консервативния канцлер "House Freedom", но принуди умерените републиканци да се отдалечат по-далеч от AHCA, на фона на опасенията, че хората с предварително съществуващи условия ще загубят защитата, която са спечелили по ACA.
Изменението на "Уптон", въведено през май от ректора Фред Уптън (Р. Мичиган), осигурява 8 милиарда щатски долара за пет години за държави, които се отказват от съществуващите условия за защита, за да помогнат на държавите да компенсират част от допълнителните премии, - съществуващите условия биха платили. Въпреки че съществуват опасения, че 8 милиарда долара за пет години ще бъдат недостатъчни и че изменението действително е в кръстосано отношение с изискването за непрекъснато покритие на ACHA, изменението на "Уптон" похвали някои умерени, за да подкрепят АХАХ, и законопроектът, следобеда на 4 май.
Законопроектът на Сената
През юни републиканците от Сената представиха своята версия на законопроекта, озаглавен "Закон за по-добро съгласуване на грижите" (BCRA). Те са въвели няколко варианта на BCRA; ето обяснение на разликите между AHCA и BCRA .
Сенатът също така въведе мярка "отмяна и забавяне", която по същество е преопакована версия на законопроекта, приет от Конгреса през 2015 г. (HR3762), но който президентът Обама наложи вето. Новата версия на HR3762 на републиканците от Сената е озаглавена Obamacare Repeal Reconciliation Act от 2017 (ORRA). Можете да прочетете резюме на законопроекта , както и анализа на законопроекта на CBO. Малко вероятно е ОРА да спечели достатъчно подкрепа сред републиканците от Сената, тъй като някои от тях са изразили резерви по идеята за отмяна на ACA без замяна, готов за пътуване.
Въздействие върху покритието, спонсорирано от работодателите
AHCA вече преминали в Парламента, но версията на Сената (BCRA) е различна по няколко начина. Ако прокара версията на Сената, Парламентът ще трябва да се съгласи с промените, преди да бъде изпратен на президента.
Но ако законодателството за реформата трябваше да бъде прието, как би се отразило на хората, които получават здравно осигуряване от работодател? По-голямата част от фокуса около AHCA и BCRA е по начина, по който покритието ще се промени за хората, които купуват собствена пазарна застраховка или получават Medicaid. Но какво ще кажете за плановете, финансирани от работодателите?
ACA доведе до многобройни промени в здравната застраховка, спонсорирана от работодателите . Нека да разгледаме въздействието, което AHCA и BCRA ще имат върху здравното осигуряване, което хората получават от своите работодатели.
Големи групи: премахване на мандата на работодателя
На работодатели с 50 или повече служители повече няма да се изисква да предлагат здравно осигуряване. Под ACA работодателите с 50 и повече служители трябва да предложат на своите служители на пълно работно време достъпна здравна осигуровка, която осигурява поне минимална стойност (т.е. покрива най-малко 60% от средните медицински разходи). Ако не успеят да направят това, те са обект на данъчно наказание. AHCA би премахнала това наказание, обратно до началото на 2016 г. Така че правилото на ACA, изискващо големи работодатели, ще бъде технически в книгите, но няма да има последствия за работодателите, които не го последват.
За да бъде ясно, по-голямата част от големите работодатели вече предлагаха предимства за здравето, преди ACA да го направи изискване. Но те не предлагат покритие, което е и достъпно (определено от ACA през 2017 г. като покритие само за служители, което не струва повече от 9,69% от доходите на домакинствата), и всеобхватно. Някои работодатели изискват от служителите да плащат премии, които не отговарят на определението ACA за достъпни и други работодатели - особено в сектора на услугите и работни места с висок оборот - предлагани "мини-медицински", които покриват малко количество медицински грижи с много ниски (например план, който покрива рутинните посещения на лекар, но ограничава общите ползи до $ 5,000 или $ 10,000 за цялата година, което не достига далеч, ако служителят е хоспитализиран).
Анализът по здравни въпроси, основаващ се на данни от преди ACA (2009 г.), установи, че 38% от големите работодатели биха могли да бъдат наказани по силата на ACA, ако техните обезщетения са останали непроменени след влизането в сила на мандата на работодателя.
Ако наказанието за мандата на работодателя е елиминирано, някой голям работодател може да се върне към предлагане на покритие с голи кости, а някои може да започнат да изискват от служителите да плащат по-голям дял от премиите. Това не би било популярно сред служителите, така че е вероятно, че няма да има пълна промяна на покритието преди ACA. Но това е нещо, което трябва да гледате, особено ако вашият работодател е увеличил ползите ви през последните няколко години в резултат на ACA.
Малките работодатели - дефинирани като по-малко от 50 служители - никога не са били задължени да предлагат покритие, така че отмяната на мандата на работодателя на ACA няма да се отрази на тях. Въпреки това, AHCA и BCRA ще премахнат от 2020 г. данъчните кредити, които нископлатените малки работодатели вече могат да използват за компенсиране на премиите за до две години покритие. Въпреки че това не е широко използвана разпоредба на ACA, премахването му може да затрудни някои малки предприятия да си позволят покритие.
Бюджетното бюро на Конгреса изчислява, че до 2018 г. броят на лицата, обхванати от застраховка, финансирана от работодател, ще намалее с 2 млн. В АХА и до 2026 г. общо 3 млн. Души ще имат покритие по планове, финансирани от работодатели. Съгласно БКСЗ, според CBO , 4 милиона по-малко хора ще имат здравно осигуряване, спонсорирано от работодателя през 2018 г., но до 2026 г. само 2 милиона по-малко хора ще имат здравно осигуряване, спонсорирано от работодателя (в сравнение с това как ще бъде през 2026 г. ACA трябваше да останат непокътнати).
Някои от тях са хора, които просто ще се откажат от плановете си на работодатели, след като елиминира индивидуалното наказание по мандат под AHCA или BCRA. Други обаче са хора, чиито работодатели биха спрели да предлагат покритие, ако наказанието за мандата на работодателя е елиминирано от AHCA.
Важно е да се отбележи, че по-ранният анализ на CBO ( публикуван в края на март ) на AHCA прогнозира, че броят на хората с планове, финансирани от работодатели, ще намалее с 7 милиона до 2026 г. В по-късния анализ CBO отбеляза, намаляването на броя на хората, обхванати от плановете, финансирани от работодатели (3 милиона вместо 7 милиона), е защото индивидуалните възможности за покритие на пазара биха били от по-лошо качество и по-слабо достъпни в държавите, които търсят освобождаване съгласно изменението на MacArthur.
CBO проектира, че по-малко работодатели ще разглеждат индивидуалния пазар като добра алтернатива на груповото покритие за своите служители и по този начин ще продължат да предлагат групово покритие, макар че те може и да не са го направили, ако изменението MacArthur не беше добавено към AHCA. Въпреки че CBO все още не е вкарал BCRA с изменението на Cruz, работодателите вероятно биха имали подобни резерви относно изпращането на своите служители на индивидуалния пазар, за да закупят своето покритие, ако това изменение се приложи като част от BCRA да позволи на застрахователите да предлагат несъответстващи здравни планове, стига да предлагат и няколко основни планове, съответстващи на ACA).
Ограничения за приноса на FSA: Премахнат след 2017 г.
ACA ограничава вноските за гъвкави разходни сметки (FSA) на $ 2 600 през 2017 г., индексирани за инфлация. AHCA и BCRA ще премахнат това ограничение след края на 2017 г., като се върнат към система, при която работодателят определя максималната сума, която може да бъде внесена в FSA на служителите.
Ограничения за приноса на HSA: Увеличени към 2018 г.
За хората, които имат здравословни планове с висока степен на приспадане, квалифицирани за HSA, настоящият лимит за здравни спестовни сметки (HSA) е $ 6 750 за семейство и $ 3 400 за едно лице. Вноските са преди данъци и могат да бъдат направени от работодателя или служителя или комбинация от двете.
Съгласно AHCA и BCRA, лимитите за вноските ще бъдат увеличени, за да се равняват на максималните разходи за джобни разходи, които се допускат за здравните планове. През 2017 г. това е $ 7,150 за едно лице и $ 13,400 за едно семейство. През 2018 г. е планирано да се увеличи до $ 7,350 за едно лице и $ 14,700 за едно семейство.
Ако служителите могат да дадат допълнителни средства на HSA, те ще имат по-нисък облагаем доход и ще плащат по-малко в данъците.
Малки групи: По-високи премии за по-възрастни служители
ACA не изисква малки работодатели да предлагат покритие, но ако го направят, самото покритие се регулира от ACA. Плановете за малките групи, които не са внушени, както и индивидуалните пазарни планове, които хората купуват сами, имат ограничения по отношение на това колко по-високи премии могат да бъдат за по-старите ученици в сравнение с по-младите ученици.
Под ACA съотношението е 3: 1 . Това означава, че 64-годишен ученик не може да бъде начислен повече от три пъти повече от 21-годишен ученик.
Съгласно AHCA и BCRA това обаче ще бъде променено на 5: 1 (или по-високо, ако държавата използва отказ), освен ако държавата не реши да запази съотношението на възрастовата група на ACA (в своя анализ на BCRA, CBO проектите, че повечето държави биха избрали да разрешат съотношението 5: 1). При съотношение 5: 1 по-възрастните ученици биха могли да бъдат начислявани пет пъти повече, отколкото по-младите ученици (това са разходите за таксите на застрахователните компании, които се заплащат частично от служителите и отчасти от работодателите, сумата, която работодателите изискват от служителите да платят, възраст, но съществуват федерални правила за дискриминация по възраст).
Промяната в "MacArthur" в AHCA позволява на държавите да използват възрастово съотношение по-голямо от 5: 1, което означава, че служителите на малкия бизнес на възраст над 50 години биха могли да бъдат начислени повече от пет пъти повече от 21-годишните служители.
Малки групи: Възможни елиминиране на изискванията за ниво на метала
ACA изисква планове за малка група, които не са внучени, да се придържат към означенията на металните нива на ACA: бронз, сребро, злато или платина. Това е мярка за актюерска стойност (процентът на разходите за здравеопазване, които планът се очаква да обхване в цялата популация на записаните, действителният процент на покритие за конкретен индивид ще зависи от това колко здравна помощ се използва). Бронзовите планове покриват приблизително 60% от разходите, плановете за сребро покриват приблизително 70%, плановете за злато покриват приблизително 80%, а платиновите планове покриват приблизително 90% (с диапазон от +/- 2 процентни пункта на всяко ниво, актюерска стойност навсякъде в обхвата от 68% до 72%).
Според AHCA изискването малките (и индивидуалните) планове да съответстват на диапазоните на актюерските стойности на метала ще бъдат елиминирани след края на 2019 г. Това би означавало по-големи различия в плановете и би направило малко по-трудно да се сравнят ябълките с ябълките когато разглеждате множество планове.
Съгласно БКПП изискванията за актюерската стойност на металното ниво не се променят на федерално ниво, но държавите биха имали свободата да отменят или да променят изискванията чрез 1332 освобождавания, които биха били предоставени с много по-малко строги изисквания по правилата на БКРА (1332 освобождавания са част от ACA, но ACA има стриктни насоки по отношение на това как и кога могат да бъдат отпуснати, а BCRA ще премахне повечето от тези изисквания).
Такса "Кадилак": спряна до 2026 г.
Данъкът на Cadillac на ACA вече е забавен до 2020 г., но някои работодатели са нервни, тъй като изглеждат няколко години по-надолу по пътя. Данъкът на Cadillac е 40% акциз върху частта от общите премии над предварително определено ниво. Целта му е да се насочат само към плановете с най-високи разходи, но критиците се притесняват, че с течение на времето ще се прилагат към все по-голям брой планове, тъй като ръстът на разходите за здравеопазване надхвърля инфлацията. И в районите на страната, където здравната застраховка е особено скъпа (като например Аляска например), тя ще се прилага към много повече от само най-високите планове.
AHCA и BCRA ще суспендират данък Cadillac от 2020 г. до 2025 г., без да се прилага акциз през това време. И двете версии на законодателството биха определили, че данъкът ще влезе в сила през 2026 г., но е възможно да се приложи допълнително законодателство, за да се премахне изцяло данъкът, тъй като това е непопулярно от двете страни на политическата пътека.
Държавна гъвкавост: Основни ползи за здравето
В стремежа си да накарат членовете на Камарата по свобода в Камарата да подкрепят АХА, депутатите включиха и изменението на MacArthur, което позволява на държавите да отпуснат стандартите, които се отнасят до съществените ползи за здравето и рейтинга на общността.
Съгласно ACA плановете за малки групи (и индивидуалните планове за пазара) трябва да покриват основните ползи за здравето на ACA и малките групи не могат да бъдат облагани с по-високи общи премии въз основа на медицинската история на служителите.
Изменението на MacArthur позволява на държавите да решават дали да прилагат тези правила в опит да намалят премиите за здравословни записи. Разбира се, компромисът е, че хората с предварително съществуващи условия в държави, които предпочитат да прилагат лоши изисквания, могат да установят, че плановете за малка група, с които разполагат, не са толкова стабилни, колкото настоящите планове.
Ако държавите искат освобождаване, за да позволят по-високи премии за хора със съществуващи условия, които изпитват недостиг на покритие, това би се прилагало на индивидуалния пазар, а не на груповия пазар.
БКРА възприема леко различен подход, като предоставя на държавите правото да използват 1332 освобождавания, за да направят промени, които могат да включват предефиниране на съществени ползи за здравето. Както бе отбелязано по-горе, BCRA има много по-малко ограничителен процес, който позволява на държавите да получат отстъпки от 1332 (в сравнение с ACA). Проектите на ОГБ показват, че почти половината от населението на страната живее в държави, които биха искали 1332 освобождавания, за да се намали обхватът на това, което се счита за съществена полза за здравето, ако БКРП бъде приета. Това би повлияло както на индивидуалните, така и на малките групови планове в тези държави, като покритието става все по-малко стабилно във времето.
Защита, намалена за цял живот и годишни максимални и извън джобни ограничения
Съгласно ACA всички планове, които не са внушени, индивидуални, напълно застраховани групови планове и планове за самоосигуряване, трябваше да премахнат годишните и максималните осигурителни плащания (т.е. планът не може да ограничи общите ползи от 1 милион долара или 5 милиона долара вече , както често се случва преди ACA).
Всички планове, които не са "grandfathered", също трябва да ограничат разходите извън джоба в мрежата до не повече от предварително определена сума (през 2017 г. това е $ 7,150 за едно лице).
Но и двете от тези правила се отнасят само за съществени ползи за здравето . Ако държавата иска отмяна и намалява обхвата на съществените ползи за здравето на АСА, правилата за живота / годишните максимуми и ограниченията на джоба ще бъдат облекчени. Нещата, които вече не се считат за основни ползи за здравето, вече няма да имат тези защити.
Какво не се променя
Някои аспекти на ACA за защита на потребителите са широко популярни и не могат да се променят според AHCA или BCRA. Ето какво е вероятно да остане същото при плановете, финансирани от работодателите:
- Младите възрастни могат да останат в здравния план на родителя до 26-годишна възраст.
- Годишните тавани и горните граници на доходите за цял живот са забранени (доколкото те се отнасят до съществени ползи за здравето, както е описано по-горе, все по-слабите изисквания за основни ползи за здравето биха породили забраната за годишни и доживотни преимущества)
- Периодите на изчакване за покритие, когато служителите отговарят на условията за покритие, не могат да надвишават 90 дни (това може да бъде променяно в съответствие с изменението на Круз от BCRA - което може или не може да бъде в окончателния вариант на законопроекта, но това би било по преценка на всяка държава).
- Извънгабаритните разходи са ограничени (2017 лимит е 7,150 щатски долара за едно лице и 14,300 щатски долара за семейство, а през 2018 г. лимитът е 7,350 щатски долара за човек и 14,700 щатски долара за семейството). Въпреки това, както е описано по-горе, границите извън джоба се отнасят само за съществени ползи за здравето.
> Източници:
> Congress.gov, HR1628, Американският закон за здравеопазването от 2017 г. Въведено в къщата като цяло на 20 март 2017 г.
> House.gov Комитет за домашни правила (невидима програма за споделяне на риска) към HR1628 (Американският закон за здравеопазването) , 6 април 2017 г.
> Изменение на мениджъра на House.gov към Американския Закон за здравните грижи, Промени в политиката , 20 март 2017 г.
> House.gov Политическа промяна в изменението на ръководителя към HR1628 , 24 март 2017 г.
> Kaiser Family Foundation, Резюме на американския Закон за здравеопазването, април 2017 г.