AHCA, заедно с други законопроекти, предложени да заменят Obamacare
Когато Доналд Тръмп спечели президентските избори през 2016 г., бъдещето на Закона за достъпни грижи (ACA, известен още като Obamacare) изведнъж се появи във въздуха . Първата изпълнителна заповед на Тръмп, издадена само няколко часа след встъпването му в длъжност, беше насочена към " минимизиране на икономическата тежест на Закона за достъпни грижи " и насочи федералните агенции, като IRS и HHS, да бъдат възможно най-снизходителни при прилагането на санкции и разпоредби ,
Първоначално през ноември и декември законодателният фокус сякаш беше да се отмени ACA възможно най-бързо през сесията от 2017 г., като се използва законопроект за помирение, който не подлежи на опровержение и би могъл да премине само с 51 гласа в Сената (помирителни сметки но те са ограничени, тъй като те могат да се отнасят само до държавните разходи, така че законопроект за помирение, който да отмени ACA, всъщност би могъл да отнеме само свързаните с разходите аспекти на закона).
Очаква се законодателството да наподобява "HR3762" от 2015 г., на който президентът Обама е наложил вето в началото на 2016 г., но иначе щеше да отмени повечето разпоредби, свързани с разходите, от ACA с двугодишно забавяне при изпълнението (с други думи, законодателството би било в сила в началото на 2016 г., но повечето от отмените щяха да влязат в сила от 2018 г.). Идеята е, че двугодишното забавяне на изпълнението ще даде на Конгреса време да въведе заместник с безпроблемен преход.
Веднага след започването на законодателната сесия през 2017 г. сенатор Майк Ензи (R, Уайоминг) представи резолюция за бюджета, натоварена с отправянето на четири комисии в Конгреса, за да започне изготвянето на законопроект за помирение, който да отмени частта от ACA, свързана с разходите. Необвързващата резолюция, S.Con.Res.3, премина през двете камари на Конгреса преди встъпването в длъжност на Тръмп и комисиите започнаха работа по законопроекта.
АХА преминали къщата на 4 май 2017 г.
На 20 март Парламентът въведе Американския закон за здравеопазването (AHCA), който беше законодателството, създадено в резултат на резолюцията за бюджета за януари (проектът на законодателството стана на 6 март, но не беше официално въведен до 20 март ). AHCA е законопроект за помирение, така че не може да се занимава с много аспекти на ACA. Но това е съвсем различно от HR3762 по много начини. АКРН бе отбелязана в изслушванията на комисията в същата седмица, в която беше представена, а в следващите шест седмици бяха добавени многобройни изменения, преди мярката да бъде приета в Парламента на 4 май, с гласуване от 217 до 213 души.
Бюджетната служба на Конгреса прогнозира , че AHCA ще намали федералните дефицити с 337 млрд. Долара, но ще доведе до нарастване на несигурното население с 24 млн. През следващото десетилетие. CBO публикува нов анализ на законодателството, след като беше променен на 20 март, оценявайки, че промененото законодателство ще намали федералните дефицити само с 150 млрд. Долара, но все пак ще доведе до нарастване на несигурното население с 24 млн. Души. Няколко допълнителни изменения бяха добавени през април и май, но Парламентът гласува за мярката, преди CBO да има време да завърши своя анализ на въздействието на тези изменения.
Първоначално АХА беше насрочено за гласуване на 24 март, но беше изтеглено след няколко часа дебат в този ден, когато беше очевидно, че няма достатъчно подкрепа да го предаде. Измененията, които бяха въведени през следващите седмици, бяха усилие да се укрепи подкрепата за законодателството и в крайна сметка доведе до преминаването му с много ограничен мащаб на 4 май.
ВСС бе изпратено в Сената след като преминеше в сградата, но Сенатът заяви, че вероятно ще напишат свой собствен законопроект, включващ колкото се може повече от ВКБОП. След това двете камари ще трябва да съгласуват всякакви различия в сметките си, преди да изпратят окончателен законодателен акт на президента за подписването му.
Ето какво има в АХАА, откъдето минаваше през къщата:
- Тя отменя кредитите за премия за данъчни облекчения на ACA след 2019 г. и ги заменя с премийни данъчни кредити, които се коригират въз основа на възрастта и се отнасят до лица с по-високи доходи. Данъчните кредити на ACA са по-големи за хората с по-малки доходи и са по-големи в районите, където здравната осигуровка е по-скъпа. Данъчните кредити на AHCA биха били еднакви за човек, спечелил $ 20,000 или $ 70,000, и щеше да варира само въз основа на възрастта. Общият ефект би бил по-малък среден размер на премиите. И по-ниските доходи и по-бедните хора ще получат по-малко от тези, които получават под ACA, докато по-младите хора и тези с по-високи доходи ще получат повече.
- Разширяването на медицината ще остане в сила до 2019 г., но след това ще бъде замразено. Новите ученици няма да могат да се присъединят, а хората, които са загубили правото си на участие, няма да могат да се запишат по-късно. Държави, които не са разширили Medicaid до 1 март 2017 г., не биха отговаряли на условията за разширяване на Medicaid с подобреното федерално финансиране, което настоящите държави на разширяване получават (по същество 19-те държави, които не са разширили Medicaid, няма да имат повече финансов стимул да направи това, ако AHCA бъде приета както е). Медикайд ще бъде пренасочена от сегашното отворено федерално съвпадение към разпределение на глава от населението или блокиране от страна на федералното правителство.
- Индивидуалното наказание за мандат ще бъде елиминирано със задна дата в началото на 2016 г. Вместо това, AHCA се основава на разпоредба за "непрекъснато покритие": След отворения период за записване за 2018 г. (предложен за 1 ноември 2017 г. до 15 декември 2017 г.) който се запише в индивидуален пазарен план след пропуск в покритието от най-малко 63 дни би бил начислен премии с 30% по-високи от стандартните ставки за 12 месеца. Като алтернатива, като част от изменението на MacArthur , добавено към AHCA, държавите биха могли да търсят освобождаване, което би позволило на застрахователите да увеличат премиите въз основа на медицинската история (за разлика от плосък 30% независимо от здравния статус) който имаше пропуски в обхвата. Както при увеличението от 30%, по-високите премии, основани на медицинската история, ще останат в сила за една година.
- По-голямата част от защитата на потребителите на ACA ще бъде променена, тъй като AHCA е законопроект за помирение, който засяга само мерките, свързани с разходите (законодателите на ПП са казали, че други разпоредби ще бъдат разгледани в по-късните етапи на плана за реформа на здравната система, но сметките за несъвместимост ще се нуждаят от 60 гласа в Сената, за да бъдат доказателство за опровержение). Въпреки това, изменението на MacArthur също така позволява на държавите да имат гъвкавост да търсят отказ, за да променят обхвата на това, което се счита за основно предимство за здравето , и да увеличат правилата за съотношението на възрастовите групи извън съотношението 5: 1, изисквано в AHCA 3: 1 премия съотношение за възрастни срещу по-млади enrollees).
- Обхватът все пак ще бъде технически гарантиран - независимо от медицинските условия, но както беше отбелязано по-горе, хората в някои държави, които купуват план на индивидуалния пазар, след като имат пропуски в покритието, могат да видят рязко по-високи премии в резултат на техните предварително съществуващи условия , Предварително съществуващите периоди на изчакване и изключване обаче биха били забранени. Продължителността на живота и годишните максимални доходи ще бъдат забранени за съществени ползи за здравето, а максималните суми извън джоба ще продължат да бъдат ограничени за съществени ползи за здравето. Но, както беше отбелязано по-горе, държавите биха имали възможността да намалят обхвата на основните ползи за здравето, което би отслабило защитата, която се прилага към ограниченията на джоба и доживотите и годишните максимални доходи.
Май 2017: Сената ще разгледа AHCA
АХА премина в Камарата на 4 май и се отправи към Сената. Но от самото начало законодателството няма широка подкрепа от страна на заинтересованите страни или дори от пълния кадър на законодателите на ПП. Американската медицинска асоциация, AARP и Американската болнична асоциация, заедно с много други организации, са изразили противопоставяне на AHCA. Демократите в Конгреса се противопоставиха универсално на АХА, но дори и републиканците бяха разделени. Някои консервативни републики от Сената вярват, че AHCA не отива достатъчно далеч, като бързо отменя части от ACA, които считат за обременяващи (възстановени премиални данъчни кредити и разширяване на Medicaid, например).
И в другия край на спектъра, някои умерени републикански сенатори изразиха резерви или явно не желаят да отменят разширяването на ACA Medicaid и да въведат законодателство, което би направило покритието по-скъпо за по-възрастните и нискодоходните американци.
Сега, когато мярката е в Сената, тя е изправена пред повече предизвикателство, отколкото в Парламента. Дори ако се използва помирение (което изисква само 51 гласа, отколкото 60), Сената може да си позволи да загуби двама републиканци, само ако сметката минава. Веднага след като АХАХ предаде Парламента, Сенатът посочи, че вероятно ще напишат собствена мярка, като поемат насоки от АХА, а не просто да изменят AHCA. Така че този законопроект все още може да има значителен законодателен процес, а бъдещето му далеч не е сигурно в Сената.
Други законодателни мерки в областта на здравната реформа
Докато вниманието се съсредоточи върху AHCA от началото на март, няколко сесии бяха въведени на сесията от 2017 г. Всички те целяха да заменят или променят ACA или различни части от нея (можете да използвате този инструмент от Kaiser Family Foundation за сравнение част от тях са разположени една до друга)
Нека да разгледаме някои от законопроектите, които вече са били въведени през 2017 г. преди ВАХ, и какви ще са последиците от тях. Ако Сенатът не приеме АХАС - или друга мярка, с която Парламентът се съгласи - един от тези законопроекти може в крайна сметка да бъде преразгледан през 2018 г., тъй като републиканските законодатели едва ли ще се откажат от усилията си да отменят АСА, дори ако техният опит за 2017 г. не е успешна.
Сенатни сметки
Законът за свободата на пациента
Законът за свобода на пациентите беше представен на 23 януари 2017 г. от сенаторите Бил Касиди (Р, Луизиана) и Сюзън Колинс (R, Мейн).
Законопроектът е по-скоро компромис, отколкото други републикански предложения, които са се появили през последните няколко години, тъй като дава възможност на държавите да запазят ACA както е, или да преминат към нова система с повече държавна гъвкавост. Но компромисният законопроект не би могъл да получи достатъчно подкрепа от двете страни на пътеката и заместващото законодателство ще трябва да получи най-малко 60 гласа в Сената, за да преодолее натрапничеството.
Законът за свобода на пациентите по същество би прехвърлил голяма част от процеса на вземане на решения върху държавите и ще им даде три възможности (с възможност за преминаване от една възможност към друга):
- Съхранявайте ACA както е.
- Повечето разпоредби на ACA ще бъдат отменени, но 95% от парите, които биха били изразходвани за покриване на субсидии за премии, субсидии за разпределяне на разходите и разширяване на Medicaid в държавата, ще бъдат използвани за финансиране на Roth Health Savings Accounts (Roth HSAs) за допустимите държавни жители. Незастрахованите жители ще бъдат автоматично записани в основни планове за здравословно отпускане (авто-записът ще заеме мястото на индивидуалния мандат).
- Повечето разпоредби на ACA ще бъдат отменени и държавата ще контролира проектирането и поддръжката на нова система (без изискванията, изложени в вариант 2). Но държавата няма да получи федерално финансиране.
Независимо от това кой вариант да избере държавата, Законът за свобода на пациентите ще продължи някои от защитата на потребителите на ACA: Забранява се доживотно и годишно ограничение на доходите, както и съществуващите вече изключения от условията. Покритието ще продължи да бъде гарантирано, а младите хора ще продължат да получават разрешение да останат в здравния план на родителите си до 26-годишна възраст . Законът за свобода на пациентите няма да изисква здравни планове за покриване на всички основни ползи за здравето на АСА , но това ще изисква покритие за лечение на психично здраве и злоупотреба с вещества.
Касиди и Колинс очакват, че повечето държави ще изберат вариант 2. Той позволява повече държавна гъвкавост по отношение на плановия надзор и изискванията за покритие, но също така осигурява значително федерално финансиране, което ще се депозира в Roth HSA на жителите.
Законът за свобода на пациентите ще прекрати употребата на традиционните ХБС и ще ги замени с Roth HSAs. Понастоящем вноските на HSA са данъчно приспадаеми, но те са ограничени ( през 2017 г. ) до не повече от 3,400 щатски долара за едно лице или $ 6,750 за едно семейство.
Вноските за Roth HSA не биха били приспаднати от данъци, но хората биха могли да дадат своя принос до 5000 долара на човек (така че четири семейства ще могат да дадат 20 000 долара за една година, което далеч надхвърля $ 6 750, които могат да допринесат днес за традиционен HSA).
Вноските биха се увеличили без данъци с течение на времето и биха могли да бъдат освободени от данъци, за да платят за медицински разходи (тези аспекти на Roth HSAs ще бъдат същите като традиционните HSAs).
Законът за свобода на пациента не казва точно колко правителството ще допринесе за Roth HSA на всеки човек. Те предвиждат, че това ще бъде значителна сума, но допустимостта за правителствените вноски ще се разшири дори и за хората с относително високи доходи, като разпределя средствата за по-голямо население от ACA.
Парите в Roth HSA (включително правителствените вноски и индивидуалните вноски) могат да се използват за заплащане на премии за здравно осигуряване, както и за извънредни разходи.
Законът за замяна на Obamacare
Сенаторът Ранд Пол (Р, Кентъки) представи Закона за замяна на Obamacare (S.222) в деня, след като Касиди и Колинс представиха сметката си.
Сенаторът Павел е бил откровен в убеждението си, че ще бъде безотговорно за Конгреса да приеме законодателство, което да отмени ACA без едновременно законодателство, което да го замени (той беше единственият републикант на Сената, който гласува не на S.Con.Res.3, въпреки вярата си че ACA трябва да бъде отменен, той не желае да пристъпи към законодателство за отмяна, което не включва заместително законодателство).
Павел също се противопоставяше на републиканските си колеги през дните, довели до освобождаването на АХСА, осъждайки факта, че законопроектът се изготвя тайно (сметките обикновено не се публикуват, докато не бъдат въведени в комисията, но Павел иска да виж законодателството, което Републиканците от Хартата изготвят).
В продължително противопоставяне на АХА, Павел го нарече "Obamacare-Lite" и повтори желанието си за пълно отменяне на ACA вместо това.
Ето как ще действа Павелският закон Obamacare Replacement:
- Много от мандатите на ACA ще бъдат отменени, включително индивидуалните и работодателски мандати, гарантирането на издаването и предоставянето на рейтинг на общността и същественото изискване за ползи за здравето . В резултат на това хората няма да трябва да купуват застраховка, работодателите няма да трябва да осигуряват застраховка, здравноосигурителните дружества ще могат да отхвърлят заявленията или да увеличат премиите въз основа на медицинската история на кандидатите, а планове, че няма покритие за различни съществени ползи за здравето да бъдат достъпни за покупка (тези планове биха били по-евтини, но също така биха оставили потребителите без покритие, ако в крайна сметка се нуждаят от лечение, което не е било покрито от плана).
- Ще има двугодишен първоначален отворен период за записване, през който хората с предварително съществуващи условия ще могат да закупят покритие на индивидуалния пазар. След това покритие ще бъде гарантиран само въпрос (без медицински поемане) за хора, които поддържат непрекъснато покритие. За хората, които получават застраховка от работодател, ще се прилагат правилата на HIPAA, което означава, че плановете биха могли да наложат предварително съществуващи периоди на изчакване на новите записани лица, които не са поддържали непрекъснато покритие, преди да се включат в плана на работодателя.
- Лицата, които закупуват собствена здравна застраховка, ще могат да приспадат премиите от своите данъци върху доходите и заплатите (понастоящем правилата са по-рестриктивни за тези, които купуват индивидуална здравна застраховка , докато тези, които имат здравни планове, финансирани от работодателите, могат да използват преди данъчно облагане средства за плащане на премиите).
- Ще има невъзвръщаем данъчен кредит до 5 000 долара, за да се стимулират вноските за здравни спестовни сметки (HSA) . Невъзвръщаемото означава, че кредитът ще бъде на разположение само за компенсиране на размера на данъка, който лицето дължи, и не може да бъде по-голям от данъците, които човек дължи за годината. Това е в противоречие с премиите на ACA , които са възставен данъчен кредит; ако данъчният кредит на ACA е по-висок от дължимия данък, IRS ще ви даде разликата.
- Вече няма да има горна граница за това колко бихте могли да допринесете за HSA. Приносът на HSA би могъл да бъде направен дори и от хора, които не са обхванати от планове за здравословно хранене, а средствата на HSA биха могли да се използват за плащане на премии за здравно осигуряване.
- Здравноосигурителите биха могли да продават планове в държавни линии. Законопроектът отбелязва, че държавните закони, регулиращи здравноосигурителните продукти, ще бъдат заменени, така че държавите няма да имат право да блокират извънпазарни подпараграфски планове от продажбата на покритие в рамките на държавата.
Законът за отмяна на ObamaCare
На 12 януари, Сенаторът Тед Крус (R, Тексас) представи S.106, ObamaCare Repeal Act. Това е законопроект от една страница, който просто призовава за цялостно отменяне на Закона за достъпни грижи от 1 януари 2018 г., като всичко ще се върне към начина, по който би бил, ако ACA никога не е бил приет.
Този законопроект никога няма да получи необходимото ниво на двупосочна подкрепа, но е възможност за сенатор Круз да запише, че е въвел мярка за пълното отменяне на закона, като по този начин привлича своите избиратели, които искат да отменят ACA.
Къща сметки
Няколко допълнителни законопроекта бяха въведени през януари в Камарата на представителите, като всяка от тях имаше за цел да отмени или промени конкретни аспекти на ACA или как се прилага:
HR708 , "Законът за гъвкавост на държавните възрастови ограничения от 2017 г.", въведен от ректора Лари Бушон (R, Индиана, 8-ми район). Този законопроект ще влезе в сила през януари 2018 г. и ще позволи на превозвачите на здравноосигурителни дружества да използват съотношение пет към едно при ценообразуването на по-стари ученици. С други думи, 64-годишен кандидат може да бъде начислен до пет пъти повече от 21-годишен кандидат. ACA ограничава съотношението до не повече от три към едно.
HR628 , " Законът за гарантиране на здравословно състояние на предсъществуващи условия от 2017 г.", въведен от представителя на Родни Дейвис (R, Illinois, 13-ти район). Тази законопроект е разработен така, че да предпазва хората от откази или изключения от покритие, дължащи се на предварително съществуващи условия. То ще влезе в сила, ако и когато ACA бъде отменена. Това би изисквало групови и индивидуални здравни планове да приемат всички кандидати, без предварително съществуващи изключения от условията. Подобно на ACA, това ще позволи на застрахователите да имат годишни отворени периоди за записване и специални периоди за записване, задействани от квалифициращи събития.
HR710 , "Законът за гъвкавост на държавата по здравеопазването от 2017 г.", въведен от ректора Бил Флорес (Р. Тексас, 17-ти район). Този законопроект ще влезе в сила през януари 2018 г. и ще съкрати гратисния период за просрочени здравни премии. Под ACA хората, които получават премийни субсидии, имат тримесечен гратисен период, ако изостанат от премиите си (те трябва да бъдат напълно изплатени до края на трите месеца и те не могат да бъдат непрекъснато три месеца след това). HR710 ще съкрати гратисния период до 30 дни, освен ако държавното право няма различен гратисен период. По същество гратисният период ще бъде еднакъв за всички, независимо дали получават субсидии (в момента гратисният период в повечето държави за хора, които не получават субсидии, е около 30 дни).
HR706 , "Законът за проверка и справедливост на плана от 2017 г.", въведен от реп. Марша Блекбърн (R, Тенеси, 7-ми район). Този законопроект ще изисква хората, които се записват в борсите извън откритото записване (т.е. по време на специален период за записване, задействан от квалифициращо събитие ), да представят доказателство за квалифицираното събитие. Това е спорен въпрос през последните няколко години, а федералното правителство засили проверката на квалифициращите събития през 2016 г. на фона на опасения, че хората биха могли да "играят системата", когато проверката не се изисква.
HR184 - Законът за защита на медицинските иновации от 2017 г., въведен от ректора Erik Paulsen (R, Минесота, 3-ти район). Този законопроект ще отмени данъка за медицинските изделия на ACA за всички продажби, направени след 31 декември 2017 г.
HR173 , "Законът за отмяна на данъчното облагане за доходи от средна класа от 2017 г.", въведен от ректора Майк Кели (R, Пенсилвания, 3-ти район). Този законопроект ще отмени таксата на ACA за Cadillac . То ще влезе в сила през 2018 г., въпреки че самият данък Cadillac няма да се прилага до 2020 г.
HR 247 , "Закон за разширяване на здравните спестовни сметки от 2017 г.", въведен от представителя на Dave Brad (R, Вирджиния, 7-ми район). Този законопроект би увеличил максималния размер на вноските за HSA и би позволил на хората да дадат своя принос към HSA, дори ако нямат здравословен план с висока степен на приспадане. Това би позволило на хората да използват средствата на HSA за плащане на премии за здравно осигуряване, да разрешат отново използването на средства от HSA за лекарства без рецепта и да намалят наказанието, което се начислява, когато хората използват средства от HSA за немедицински разходи 20 процента и ще се върне на 10 процента, както беше преди ACA).
HR285 , "Законът за облекчаване на данъчното облагане на здравните грижи и за отмяна на мандата", въведен от ректора Майкъл Р. Търнър (R, Охайо, 10-то дистрикт). Този законопроект ще отмени индивидуалния мандат на АСА и мандата на работодателя. Затова хората не биха били задължени да поддържат здравно осигуряване и от работодателите няма да се изисква да ги предоставят.
Всички тези законопроекти са насочени към конкретни разпоредби на ACA или към начините, по които законът е изпълнен чрез последващи регламенти (например, HHS има за задача да установи специфичните изисквания и подробности за специалните периоди на записване и първоначално избра да използва системата на честта, вместо да изисква доказателство за квалифициращи събития).
Словото от
ВССА сега е в Сената и ние не знаем какво може да бъде бъдещето му. Не можем да кажем със сигурност, че ACA някога ще бъде отменена или заменена, въпреки че това е общата цел за повечето републикански законодатели и те притежават мнозинство в двете камари на Конгреса.
Но партията не се е сблъскала с решение и има значително несъгласие между републиканските сенатори по отношение на пътя напред. Демократичните депутати обещаха да блокират отмяната на ACA по какъвто и да е начин и докато могат да накарат трима републикански сенатори да се споразумеят с тях, отмяната на законодателството няма да може да премине.
Засега нищо не се е променило и ACA все още е законът на земята.
> Източници:
> Cassidy.Senate.gov. Закон за свободата на пациента. Законопроект за подобряване на избора на пациентите, като позволи на държавите да приемат пазарни алтернативи на Закона за достъпни грижи, които увеличават достъпа до достъпна здравна застраховка и намаляват разходите, като същевременно осигуряват важна защита на потребителите и подобряват грижите за пациентите . Въведено на 23 януари 2017 г.
> Congress.gov. S.106. Закона за отмяна на ObamaCare. Въведено на 12 януари 2017 г.
> Congress.gov. S.222, Obamacare Заменителен закон. Въведено на 24 януари 3017 г.