Няма съмнение, че председателството на Доналд Тръмп - заедно с продължително републиканско мнозинство в Конгреса - ще окаже значително влияние върху Закона за достъпни грижи (Obamacare) и начина, по който здравните осигуровки работят в САЩ
Но след кампанията си за обещанието да отмени Obamacare "на първия ден", Тръмп се отказа от тази позиция в дните след изборите, като отбеляза, че има някои части от закона, които би искал да запази, включително гарантирането на покритие независимо от предварително съществуващите условия и разпоредбата, която позволява на младите възрастни да останат в здравния план на родителите до 26-годишна възраст.
В действителност, тези аспекти на закона са широко популярни и имат силна двустранна подкрепа, както и правилата, които пречат на здравните застрахователи да налагат годишни или жизнени тавани за покритие .
Но има и други разпоредби на ACA, които са много по-малко популярни, включително изискването всички американци, освен ако не са допуснати за освобождаване, да получат здравна застраховка или да са изправени пред данъчно наказание .
Тези по-малко популярни разпоредби са целта за "отмяна и замяна" на усилията, положени от републиканците от Конгреса през първия ден на законодателната сесия през 2017 г. Преди да встъпи в длъжност президентът Тръмп, Конгресът вече е приел бюджетна резолюция, която е натоварила законодателните комисии да изготвят законодателни актове за отмяна на част от ACA, свързани с разходите, чрез помирение. И на първия ден от управлението на Тръмп, той подписа изпълнителна заповед, която накара федералните агенции да бъдат снизходителни в прилагането на данъците и наказанията на ACA.
Законодателният процес на отмяна и замяна на ACA може да се проточи за голяма част от 2017 г., но ако и кога минава, общият консенсус е, че прилагането на всякакви промени ще бъде забавено най-малко до 2018 г. и по-вероятно до 2019 г.
отменяне
Ако Конгресът приеме законопроект за съгласуване (който изисква само обикновено мнозинство и е опростен), те биха могли да премахнат свързаните с разходите разпоредби в ACA.
Това ще включва неща като субсидиите за премии, субсидиите за разпределяне на разходите и разширяването на Medicaid , заедно със санкциите, свързани с мандата на работодателя и индивидуалния мандат .
Но законопроект за помирение няма да може да отмени аспекти на ACA, които не са свързани с разходи - неща като осигуряването на гарантиране на покритието - независимо от медицинската история и изискването всички планове за индивидуални и малки групи да покриват важни ползи за здравето .
Регулирането на тези изисквания може да се извърши с регулярно законодателство, а републиканците изложиха няколко предложения през последните няколко години, включително планове за визията си за здравеопазване, както и многобройни законодателни актове, включително някои заместващи законопроекти, въведени в ранните седмици на законодателната сесия през 2017 г.
И наистина, със сигурност има няколко начина за реформиране на системата за здравно осигуряване и здравеопазване в САЩ. Няма съмнение, че самото АСА се нуждае от корекции през последните няколко години, но политически горещите картофи са били такива, че законодателите не успя да разбере начин за разработване на компромиси, които биха могли да спечелят достатъчно гласове, за да преминат.
Реалистични замени
Когато става дума за орехите и болтовете за заместване на Obamacare, има някои предизвикателства, които ще възникнат, ако фокусът е върху запазването на популярните аспекти на закона, като същевременно се премахнат по-малко популярните разпоредби.
Под управлението на "Тръмп" и републиканското мнозинство в Конгреса е почти гарантирано, че настоящата ни система за частно здравно осигуряване ще остане в сила, а не преход към единствен платец. С оглед на това трябва да се постави акцент върху осигуряването на стимул на застрахователите да продължат да предлагат покритие на индивидуалния здравноосигурителен пазар.
По-голямата част от частното здравно осигуряване е покрито от работодателя и това вероятно ще продължи да бъде в близко бъдеще: по-голямата част от големите компании предлагат на своите работници дълго време застраховка, преди ACA да ги изиска, а повечето ще да продължат да го правят, дори ако мандатът на работодателя на ACA бъде отменен; здравното осигуряване е част от пакета от конкурентни облаги, който работодателите използват, за да привличат и задържат служители.
Въпреки че ACA промени някои аспекти на застраховката, спонсорирана от работодателя, по-голямата част от нейните реформи бяха насочени към индивидуалния пазар на здравно осигуряване. В САЩ има около 22 милиона души, които имат индивидуално здравно осигуряване (т.е. покритие, което те купуват, вместо да получат от работодател или от правителството). Към 2016 г. приблизително половината от тях имаха покритие в борсите, които бяха създадени по ACA. Другата половина е закупила покритието си директно от превозвачи на здравноосигурителни дружества извън обмен , или все още имаше покритие по силата на grandmother или grandfathered планове.
Това пазарно индивидуално здравно осигуряване е претърпяло най-драстичните промени по ACA. И има четири основни аспекта на закона, които са предназначени да работят заедно, за да се гарантира, че индивидуалното здравно осигуряване е достъпно за всеки, който се нуждае от него:
- Субсидии за премия, за да направят покритието достъпно за хора, които иначе просто няма да могат да плащат премиите. Субсидиите за премии по ACA са достъпни за ученици с доходи до 400 процента от нивото на бедност, което е $ 97,200 за семейство от четири през 2017 година.
- Гарантирано покритие на емисията , което означава, че медицинското поемане вече не се използва, за да се определи дали хората могат да получат покритие на индивидуалния пазар или да определят своите премии. Преди 2013 г. всички държави, освен пет, позволиха на здравноосигурителните дружества да извършват обширно медицинско поемане, за да определят дали даден кандидат може да получи покритие и каква премия ще бъде таксувана. По-високите премии или отказът от покритие са били рутинно оценени за всичко от бременността до историята на рака, за да бъдете с наднормено тегло да страдате от астма.
- Ограничени периоди на записване . ACA установява годишни отворени периоди за записване (приложими както в борсите, така и извън обмена), на които HHS е натоварен с график. Първият отворен период за записване (за покритие през 2014 г.) продължи шест месеца. Оттогава всеки годишен отворен период за записване е бил три месеца, а това е предвидено да продължи да е за покритие от 2018 година.
Но започвайки с покритие от 2019 г., отвореното записване ще бъде по-кратко от 1 ноември до 15 декември всяка година (HHS обмисля предложение за съкращаване на периода за записване през 2018 г., което прави преминаването към по-кратки периоди на записване година по-рано от планираните по-рано). ACA също така позволява специални периоди на записване, които дават възможност на хората да получат достъп до индивидуално пазарно покритие извън откритото записване, ако имат квалифицирано събитие, което води до специален период на записване .
Примерите се женят, имат бебе или се губи достъп до съществуващ план за здравно осигуряване. Но без квалифициращо събитие здравното осигуряване не може да бъде закупено извън откритото записване, било на борсата, или директно от здравноосигурителен превозвач. Въпросът на ограничените прозорци за записване е да се предотврати отлагането на записване от страна на хората, докато не се нуждаят от тях. - Индивидуалният мандат, който изисква от всички да имат здравно осигуряване или да плащат данъчно наказание. Средната санкция, оценена за хората, които не са били застраховани през 2014 г., е само около 210 лв., Но тя се е увеличила до 470 лв. За хората, които са били неосигурени през 2015 г., и ще бъде дори по-висока, когато 2016 санкции са оценени на данъчни декларации, подадени през 2017 г.
Гарантираното издаване покритие има широка популярност. Допустимите субсидии имат известна популярност, въпреки че някои от предложенията за заместване на ACA разчитат на по-универсални данъчни кредити, които не са обвързани с доходите, но също така не могат да бъдат индексирани с действителните разходи за здравно осигуряване. Такива данъчни кредити могат да се окажат неадекватни с течение на времето, ако разходите за здравеопазване продължават да се покачват по-бързо от общата инфлация.
Но индивидуалният мандат обикновено е доста непопулярен, а предложенията на републиканската реформа в здравеопазването често изискват премахването му (въпреки факта, че концепцията за индивидуален мандат беше популярна сред консервативните мозъчни тръстове и депутати през 80-те и 90-те години).
Можете ли да имате гаранция за издаване без мандат?
Ако запазите гарантираното издаване на ACA, но премахнете индивидуалния мандат, се изправяте пред значителен проблем: хората могат да останат незастраховани, когато са здрави, а след това да се запишат за застраховка, когато се нуждаят от лечение. Получените в миналото застрахователни премии са доста лесни за предвиждане в тази ситуация.
Ню Йорк реализира покритие за гарантирани емисии две десетилетия, преди ACA да донесе концепцията в цялата страна, но те нямаха индивидуален мандат. Резултатът е премии, които са били много по-високи от останалата част от страната (дори през 2017 г. индивидуалните премии за здравно осигуряване на пазара са с повече от 50% по-ниски в Ню Йорк, отколкото през 2013 г.).
Всъщност това е част от проблема, който ACA е имал през последните няколко години: индивидуалните кандидати за пазара са били по-възрастни и по-болни от очакваното (защото не са записани достатъчно млади, здрави хора, за да балансират риска) и премиите не са били достатъчни за покриване на разходите, които застрахователите понасят на индивидуалния пазар. Съществуват различни причини за това, включително факта, че индивидуалната наказателна санкция на ACA не е особено приложима и фактът, че допустимостта на специалния период за записване е донякъде слаб; няма причина за по-ниския от очаквания брой здравословни записи.
Но финансовите загуби на отделния пазар са причината, поради която значителен брой застрахователи са избрали да напуснат борсите или целия индивидуален пазар за 2017 г. То просто не се оказва печеливш пазарен сегмент за тях и все пак е малък пазарен сегмент, така че застрахователите, които се оттеглят от индивидуалния пазар, могат вместо това да се съсредоточат върху по-големите пазарни сегменти, включително застраховката, спонсорирана от работодателите, Medicare Advantage и Medicaid.
Накратко, застрахователите няма да предлагат покритие на индивидуалния пазар, освен ако не могат да бъдат разумно уверени, че пазарът ще остане устойчив и че достатъчно здрави хора ще се запишат, за да компенсират разходите за покриване на записани лица, които се нуждаят от медицинска помощ.
Има различни начини да се случи това, но всички те включват някакво средство, което прави трудно или невъзможно хората да отидат без покритие, когато са здрави. Това може да бъде индивидуален мандат, или може да бъде еднакво по-високи премии за хора, които не се записват, когато са първоначално допустими (така действа Medicare Част Б и Част Г). Или това може да бъде по-високи премии въз основа на медицински застраховки за хора, които не поддържат непрекъснато покритие (това е част от предложението, представено от House Republicans през 2016 г.).
Но по един или друг начин, трябва да има стимул да накараме хората да се записват, стига да разчитаме на система, която използва частно здравно осигуряване и доброволни записвания. Преди 2013 г. този стимул беше фактът, че покритието не беше гарантирано в повечето държави, така че хората трябваше да се запишат, докато са били здрави и да останат записани, за да избегнат невъзможността да бъдат неосигурени, ако и когато са развили предварително съществуващо състояние.
Можем да се върнем към тази система, но връщането към предварително съществуващи условия и почти универсалното медицинско поемане няма да бъде политически популярно. Повече от вероятно, покритието с гарантирани емисии е тук, за да остане в някаква форма. И това означава, че някакво наказание за това, че не се записва, също е тук, за да остане в някаква форма. Може да са по-високи премии за хора, които се записват по-късно, или някакъв вид медицински застраховки за хора, които не поддържат непрекъснато покритие. Но няма начин да се запази гаранцията за издаване на ACA, без да се гарантира, че достатъчно здрави хора се записват в покритие, за да балансират риска.
> Източници:
> Центрове за медикаменти и медицински услуги, 31 март 2016 г., Проведена снимка за записване.
> Камарата на представителите, предложението за здравеопазване по ПП. По-добър начин, нашата визия за една уверена Америка . 22 юни 2016 г.
> Kaiser Family Foundation, покритие за здравно осигуряване на общото население, 2015 г.
> Koskinen, John, служба за вътрешни приходи, писмо до Конгреса относно предварителните резултати от сезона на подаване за 2015 г., отнасящи се до разпоредбите за достъпни цени от октомври 2015 г. 8 януари 2016 г.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, писмо до Конгреса във връзка с 2016 данъчни декларации, свързани с разпоредбите за достъпни цени. 9 януари 2017 г.