Ако имате здравно осигуряване, няма съмнение, че сте имали ситуация, в която компанията няма да плаща . Те могат да отрекат цялата сума на вземане, по -голямата част от него . Трябва ли просто да приемете отказа си да покриете медицинското си искане? Не. Всъщност има неща, които можете да направите. Ето дванадесет съвета за помощ.
1. Не предполагайте, че първият "не", който получавате, е окончателен.
Около 10% от всички застрахователни искове са несправедливо отказани.
В същото време, по-малко от 1% от хората, които правят застрахователни искове, дори оспорват своя застраховател, когато искането му бъде отказано. По-голямата част от притежателите на полици, които оспорват делата си, или печелят делата си, или подобряват селищата си. Така че съобщението е ясно: ако молбата ви бъде отхвърлена, трябва да обжалвате решението.
2. Настоявайте на писмено обяснение.
Повечето държавни закони изискват от застрахователните компании да предоставят писмени обяснения за отказа. Неизпълнението може да представлява незаконна практика на застрахователя. Винаги поискайте писмено обяснение, ако молбата ви бъде отказана.
3. Прочетете внимателно правилата си, за да определите дали искът е бил законно отказан.
Вашата застрахователна компания може да е тълкувала клауза в вашата политика по различен начин от начина, по който я разбирате. Уважавайте чувството си за справедливост и това, което очаквате да покрие политиката. Ако решението не звучи справедливо, има голям шанс, че не е така.
Най-малко, ако дадена жалба бъде отхвърлена, трябва да се свържете със застрахователната компания, за да поискате пълно обяснение на отказа.
4. Не приемайте грешки при подаването като основание за отказ.
Винаги следвайте инструкциите на застрахователя за подаване на искане. Но ако не успеете да попълнете правилно формуляра или ако пропуснете крайния срок за подаване на искане, дори и да сте закъснели месеци, вашата застрахователна компания не може да откаже да плати.
Ако сте направили валидно искане, компанията трябва да покаже, че е била повредена от грешката ви или е била възпрепятствана да извърши адекватно разследване поради забавянето ви. Това е рядка ситуация и в повечето случаи отричането или отказът не е легитимно.
5. Извършете собствено проучване, за да подкрепите претенцията си.
Ако вашата застрахователна компания плаща по-малко, отколкото сте очаквали за предоставената грижа, проверете какви други лекари във вашия район плащат за една и съща грижа. Ако други лекари начисляват повече, отколкото сте получили, оспорете плащането.
6. Помолете вашия застрахователен агент или администратор на групови правила да работят за поддръжка.
Агентът, от когото сте закупили вашата застраховка или мениджъра на вашите обезщетения при вашата работа, има задължението да се уверите, че покритието защитава вашите интереси. Свържете се с тях за помощ при оспорване на всякакви откази за искове.
7. Свържете се директно с застрахователната компания.
Ако вашият застрахователен агент или администратор на искове не помогне да решите проблема си в рамките на 30 дни, се обадете на самата застрахователна компания. Бъдете учтиви, но упорити и продължете да се качвате на корпоративната стълбица. Не забравяйте да направите подробен запис на всички телефонни обаждания, включително имената и позициите на всеки, с когото говорите. Запишете вашите телефонни сметки, които изброяват обажданията. Проследявайте всяко обаждане с кратко писмо, което показва, че разбирате разговорите, и поискайте писмен отговор в рамките на 30 дни.
8. Оплаквайте се писмено, ако телефонните ви обаждания не работят.
Започнете с лицето, което отрича вашето искане, а след това пишете на ръководителя на лицето. Включете номера на Вашата политика, копия от всички съответни формуляри, сметки и придружаващи документи и ясно и изчерпателно описание на проблема. Трябва да поискате от застрахователя да отговори писмено в рамките на три седмици. Съхранявайте копия на цялата кореспонденция. Уверете се, че изпращате писма с препоръчана поща и съхранявайте копията на разписките. Обяснете кои отрицателни ефекти оказва отричането на вашата претенция. Използвайте учтив, неемоционален тон и избягвайте груби или обвиняващи изявления.
9. Напишете последващо писмо.
Ако не получите отговор, изпратете последващи писма с първоначалното си писмо, приложено към жалбите на потребителите на застрахователната компания или отдела за обслужване на клиенти и до президента на компанията. В повечето държави неспазването на писмата относно исковете е несправедлива застрахователна практика.
10. Набирайте външна помощ.
Ако е необходимо, трябва да привлечете външна помощ, за да добавите натиск. Някои от външните ресурси включват:
- Вашият държавен департамент за застраховане. Тези отдели са безплатни. Размерът на тези отдели може да помогне в различните държави. Някои държави със силни отдели, например Калифорния, Ню Йорк и Илинойс, ще посредничат при вашия спор.
- Професионален арбитър
- Адвокат
11. Получете подкрепата на лекарите.
Ако можете да се възползвате от подкрепата на лекарите си за вашата претенция, имате по-голям шанс за успешно оспорване на иск.
12. Потърсете нарушения.
Ако молбата ви бъде отказана поради намаление на покритието, определете дали някога сте били уведомени за това намаление на покритието. Ако не сте били, тогава имате добри шансове да спечелите искането си, тъй като пропускът да уведомите пациента за намаляване на покритието е нарушение на закона.
Слово от
Има и други ресурси, които могат да ви помогнат с информация и подкрепа, за да помогнете за осигуряването на медицинското покритие и възстановяването, които заслужавате. Можете да се свържете с тези групи за повече помощ.
Коалиция на потребителите за качествено здравеопазване
1275 K St. NW, Ste. 602
Вашингтон, 2000 г.
Телефон: 202-789-3606
Уебсайт: http://www.consumers.org
Потребители за качествено обслужване
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Санта Моника, CA 90405
Телефон: 310-392-0522
Уебсайт: http://www.consumerwatchdog.org
Може да прочетете и книгата " Fight Back & Win - Как да си платите HMO и здравното осигуряване да платите от William M. Shernoff" за допълнителна информация.
> Източници:
> Ланкфорд, Кимбърли. "Как да получите застрахователни компании да платят вашите вземания" Kiplinger доклади. 30 април 2012 г.
> Авитцур, Орли. "6 начини за избягване на отказа за здравно осигуряване". Потребителски отчети. Декември 2014 г.