Имате ли по-ново поколение наркотици промяна на правилата за придържане към ХИВ?
Придържането към наркотици остава ключов компонент за успешното лечение и управление на ХИВ инфекцията. За разлика от хроничните медикаменти, използвани за лечение на заболявания като сърдечни заболявания или диабет, които изискват поне 70% придържане към постигането на клиничните цели, антиретровирусната терапия (или ART) изисква почти перфектно придържане към поддържането на вирусното потискане и предотвратяване на преждевременното развитие на лекарството съпротива .
Но имайки предвид, че сега имаме по-ново поколение генерирани антиретровирусни лекарства , правилата задължително ли са едни и същи?
95% придържане към мантра
Насоките за лечение на ХИВ традиционно диктуват, че пациентите трябва да поддържат повече от 95% придържане, за да осигурят продължително вирусно потискане. За схема на еднократен дневен прием на лекарства, която превежда приблизително до 14 дни от време на време пропуснати дози в течение на една година.
Някои обаче започнаха да твърдят, че "95% мантрата" се основава на данни, събрани в края на 90-те години, когато лекарствените режими са по-сложни и лекарствата са имали много по-кратък полуживот. Въпреки че има малко хора, които правилно обявяват 85% или дори 90% за "нов" стандарт за придържане, мнозина считат, че необходимостта да се омагьосат или заклеймят пациентите за по-малко от съвършенство е не наблизо толкова наложителна, колкото беше преди 10 години.
Все пак има изобилие, което вярва, че намаляването на прага на придържане (или дори предполагането на промяна) е грешка, което позволява нива на провисване, които само ще се увеличават с течение на времето.
Има доказателства в подкрепа на този аргумент. Според данните, изготвени от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) на САЩ, около 30% от американците на ART не са в състояние да постигнат вирусно потискане. Повечето се съгласяват, че недостатъчното придържане играе ключова роля в това, докато други проучвания показват, че привързването традиционно намалява след първия месец на медения месец след започване на АРТ.
Съществуват обаче достатъчно доказателства, които подкрепят, че лекарствата от ново поколение са далеч по-"прощаващи", доколкото се отнася до резистентността, особено "подсилени" лекарства, способни да поддържат по-големи плазмени лекарствени концентрации за по-дълги периоди от време.
Но достатъчно ли са доказателствата, които да изискват отпускане на практиките за придържане? Дори и с по-добрите, по-ефективни антиретровирусни медикаменти, наистина ли сме още на този етап?
Претегляне на доказателствата
Протеазните инхибитори (PIs) са отличен пример за напредък в модерното ART. Днес ПИ са почти универсално "подсилени" - което означава, че те се прилагат съвместно с вторично лекарство, способно да удължи серумния полуживот на ПИ. Мета-анализ на пет основни проучвания предполага, че по-новото поколение повишава PI-подобно Prezista (дарунавир) - може, всъщност, да изисква само 81% придържане, за да се постигне вирусно потискане.
За разлика от тях, по-старите подсилени ПИ като Kaletra (лопинавир + ритонавир) се оказват по-малко ефективни, когато прилепването спадне под 95%, като едно проучване предполага, че само 53% от пациентите са в състояние да достигнат неоткриваеми вирусни натоварвания под това ниво на придържане.
Изследванията далеч не са ясни за влиянието на придържането към други класове антиретровирусни средства. Докато някои проучвания показват, че ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI) като Sustiva (ефавиренц) може да се нуждаят само от 80% до 90% придържане, когато се използват в комбинация с усилен PI, други твърдят, че все още се изискват високи нива на придържане на вероятния потенциал за резистентност и кръстосана резистентност към други лекарства за ННИОТ.
По подобен начин, първото проучване CPCRA установи, че честотата на резистентност между нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NRTI), като Retrovir (AZT, zidovudine), увеличава пряката корелация с намаляването на придържането към лекарството.
Понастоящем има малко проучвания за оценка на връзката между придържането към лекарството от ново поколение като Intelence (етравирин) или дори популярния нуклеотиден аналог Viread (тенофовир). Подобно на одобрените за употреба инхибитори на интеграза, само едно малко проучване на Isentress (ралтегравир) предполага, че приемливи нива от 90% могат да бъдат приемливи.
Липсва ли ми липсващ (или няколко) дози?
Липсата на случайна доза или неспособността да вземете дозата навреме е нещо, което се случва на всички хора при хронични лекарства.
В по-голямата си част това не бива да предизвиква безпокойство. Въпреки това, колкото по-дълго или по-често се появяват тези пропуски, толкова по-малко са способни лекарствата да поддържат неоткриваема вирусна супресия.
Едно проучване, проведено от Националния институт по инфекциозни болести в Рим, показа, че пропуските в терапията от само два дни в продължение на един месец са довели до петкратно увеличаване на случаите на откриваема вирусна активност. Подкрепата на научните изследвания през 2013 г. показа, че дори устойчивият "почти откриваем" вирусен товар (между 50 и 199 копия / mL) може да доведе до 400% по-голям риск от вирусологичен неуспех.
По подобен начин, изследванията от университетската болница в Кот дьо Нак във Франция показаха, че по-дългите пропуски в АРТ увеличават вероятността от неуспех на лечението , като прекъсването на 15-дневния период води до 50% вероятност за вирусно възстановяване.
По подобен начин, изпитванията за придържане и ефикасност на терапията с инхибитор на протеазата (AEPIT) изследват въздействието на грешките от времето на дозиране върху вирусната активност. Според изследването пациентите, които са допуснали до три часа свобода на действие от двете страни на обичайното време за дозиране, са имали 300% по-голяма вирусна активност от тези, които са приемали своето лекарство навреме.
Какво значи това за мен?
Няма съмнение, че лекарствата от поколение от поколение са по-лесни за използване и понасят, като предлагат по-голяма "прошка", ако пациентът пропусне странната доза. И докато ние се движим ясно към лекарства с по-продължително действие, изискващи по-рядко дозиране, журито все още не е наясно дали това предсказва истинска промяна в препоръките за придържане.
В крайна сметка ART се основава на комбинация от антиретровирусни средства, всяка от които с различен полуживот и фармакокинетика. Някои от схемите имат по-малки маржове за грешки; други по-големи. От практическа гледна точка би било контрапродуктивно да се променя прицелването на целевата линия с всеки режим на лечение.
Вместо това, въпросите за придържането трябва да бъдат посрещнати с по-голяма толерантност към треперите и по-малко безпокойство от пациентите, страхуващи се да признаят своите недостатъци. В противен случай той изисква по-голямо взаимодействие между пациентите и конкретните цели и интервенции, за да се осигури оптимално придържане към реалния живот. Те трябва да включват:
- Проактивна оценка на бариерите за придържане преди започване на ART (напр. График за работа, деца, разкриване, изолиране и т.н.)
- Текуща оценка и сътрудничество за решаване на нови или съществуващи проблеми (включително нежелани лекарствени реакции, семейни проблеми, емоционални проблеми и т.н.)
- Опростяване на режима на лечение, когато е посочено
- Обръщане към алтернативни фактори, свързани с лошото придържане (напр. Злоупотреба с вещества, депресия, бездомност и т.н.)
- Използване на прилепващи устройства (напр. Организатори на лекарства, напомнящи устройства) или системи за подпомагане на придържането.
Накратко, по-продуктивно е да се обърне внимание на придържането не толкова по отношение на " колко е достатъчно?", А по-скоро като средство за идентифициране на инструментите, за да се гарантира, че АРТ е функционална, без стрес част от ежедневието на човека ,
Ако това може да бъде постигнато, тогава въпросът за "колко" може напълно да отпадне.
Източници:
Kobin, A. и Sheth, N. "Нива на придържане, изисквани за вирусологично потискане сред по-новите антиретровирусни лекарства". Annals of Pharmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, С .; et al. "Връзка между нивото на придържане, типа на антиретровирусния режим и плазмената HIV тип 1 РНК вирусно натоварване: Проспективно изследване на кохортата". СПИН изследване на човешки ретровируси. Октомври 2008 г .; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, М; et al. "Пилотно проучване, оценяващо Raltegravir QD срещу BID при пациенти с ХИВ, включени в опити за опростяване." Представена на 49-та конференция по международенство за антимикробни агенти и химиотерапия (ICAAC). Сан Франциско, Калифорния; 12-15 септември 2009 г.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Вирусологична неефективност след персистираща ниско ниво на виремия в кохорта на ХИВ-позитивни пациенти: резултати от 12 години на наблюдение". Клинични инфекциозни заболявания. Ноември 2013 г .; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, М .; Zaccarelli, М .; et al. "Въздействие на различните видове поведение на придържане и характеристиките на CART върху откриването на плазмена HIV-1 РНК под долната граница на количественото определяне при анализ в реално време". Представена на 12-тата Европейска конференция по въпросите на СПИН. Кьолн, Германия; 11-14 ноември 2009 г.