Идентифициране на причините и избор на нов режим на наркотици
Превенцията на ХИВ настъпва, когато се установи, че вашите антиретровирусни лекарства не са в състояние да постигнат целите на терапията - а именно потискане на HIV вирусната активност или възстановяване на имунната функция за предотвратяване на опортюнистични инфекции . Неуспех при лечението може да бъде класифициран като вирусологичен (отнасящ се до вируса), имунологична (отнасяща се до имунната система) или и двете.
Когато възникне неуспех на лечението, първата стъпка е да се идентифицират факторите или факторите, които са допринесли за неуспеха, които могат да включват:
- Недостатъчно придържане към лекарства
- Придобита лекарствена резистентност
- Предишна неуспех на лечението
- Лошо спазване на ограниченията за храна
- Нисък брой на CD4 преди лечението
- Коинфекции (като хепатит С или туберкулоза)
- Лекарствени взаимодействия
- Проблеми с абсорбцията или метаболизма на лекарствата
- Нежелани лекарствени ефекти, които могат да повлияят на прилепването
- Нелекувана депресия или употреба на вещества, която също може да повлияе на придържането
Вирусологичен неуспех
Вирусологичният неуспех се определя като неспособността да се постигне или поддържа HIV вирусен товар, по-малък от 200 копия / мл. Това не означава, че пациентът трябва незабавно да промени терапията, ако вирусният товар падне под 200. Той просто служи като мярка, чрез която лекарят може да направи информирана клинична преценка, след като бъдат осигурени практики за придържане към пациента и дозиране.
По подобен начин, определението не би трябвало да предполага, че е приемливо да се поддържа по-малко от оптималното вирусно потискане. Дори и "почти неоткриваемото" вирусно натоварване (т.е. 50-199 копия / mL) трябва да поражда безпокойство, като последните проучвания сочат, че персистиращата ниска вирусна активност в продължение на шест месеца може да увеличи риска от вирусологичен неуспех в рамките на една година с около 400%.
(За разлика от това, случаите на вирусни "бипи" обикновено не са предсказващи вирусологичен неуспех.)
Недостатъчното придържане към лекарството и придобитата лекарствена резистентност днес се считат за двете основни причини за вирусологичен неуспех, особено при терапия от първа линия. Според изследването, средно един на всеки четирима пациенти ще изпитват неуспех в резултат на лошо придържане, докато между 4% и 6% от пациентите ще се провалят поради придобита лекарствена резистентност.
Ако лошото придържане е в основата на провала, важно е както за лекаря, така и за пациента да идентифицират всяка основна причина. В много случаи опростяването на терапията (напр. Намаляване на тежестта на хапчетата, честота на дозиране) може да помогне да се сведат до минимум функционалните бариери за придържане към нея. Емоционалните проблеми или проблемите със злоупотребата с наркотични вещества също трябва да бъдат разгледани, като се отнасят до центровете за лечение или помощниците, ако е необходимо.
Дори ако вирусологичният неуспех се потвърди чрез тест за генетично съпротивление , важно е да се коригират всички проблеми, свързани с придържането, преди да се придвижите напред с нова терапия. Освен ако адресацията не се разглежда като текущ аспект на управлението на ХИВ, вероятността от повторение на отпадането ще бъде висока.
Промяна на терапията след вирусологична недостатъчност
Вирусологичен неуспех означава, че една субпопулация от вируса в "вирусния басейн" на пациента е резистентна към един или няколко лекарствени средства.
Ако се остави да расте, резистентният вирус ще изгради съпротива при резистентност, докато не настъпят няколко лекарства.
Ако се подозира лекарствената резистентност и вирусният товар на пациента е над 500 копия / mL, се препоръчва тестване на генетичната устойчивост . Тестването се провежда или докато пациентът все още приема неуспешния режим, или в рамките на четири седмици след преустановяване на лечението. Това, заедно с преглед на историята на лечението на пациента, ще помогне да се насочи изборът на терапията да се движи напред.
След като се потвърди лекарствената резистентност, важно е да се промени терапията възможно най-скоро, за да се предотврати развитието на допълнителни мутации, устойчиви на лекарства.
В идеалния случай, новата схема ще съдържа най-малко две, но за предпочитане три нови активни лекарства. Добавянето на едно активно лекарство не се препоръчва, тъй като може само да увеличи развитието на лекарствена резистентност.
Изборът на лекарства трябва да се основава на преглед на специалистите, за да се оцени потенциалната кръстосана лекарствена резистентност или да се определи дали някои лекарства могат да продължат да бъдат полезни въпреки частичната резистентност .
Изследванията показват, че пациентите са склонни да реагират по-добре на последващи терапии. Това може да се дължи на факта, че пациентите обикновено имат по-висок брой на CD4 / по-нисък вирусен товар при започване на нова терапия или че лекарства от по-ново поколение са по-добри при лечението на пациенти с дълбоки резистентност. Изследванията също така показват, че пациентите, които не са успели да лекуват поради лошо придържане, имат тенденция да подобряват степента на придържане към терапията от втора линия.
Важно е обаче да се отбележи, че пълното вирусно потискане може да не е възможно при всички пациенти, особено тези, които са били на многократна терапия в продължение на години. В такива случаи, терапията трябва винаги да бъде продължена с цел да се осигури минимална токсичност на лекарствата и запазване на броя на CD4 пациенти.
При опитни пациенти с брой на CD4 по-малко от 100 клетки / mL и няколко възможности за лечение, добавянето на друго средство може да помогне за намаляване на риска от непосредствена прогресия на заболяването.
Имунологична недостатъчност
Определението за имунологична недостатъчност е значително по-тъп, като някои го описват
- неспособността да се увеличи броят на пациентите с CD4 над определен праг (напр. над 350 или 500 клетки / mL) въпреки вирусната супресия или;
- неспособността да се увеличи CD4 на пациента с определено количество над нивата преди лечението, въпреки вирусното потискане.
Въпреки че данните остават много променливи, някои проучвания предполагат, че делът на пациентите с абнормно нисък брой CD4 въпреки вирусната супресия може да достигне до 30%.
Трудността при справянето с имунологична недостатъчност е, че най-често се свързва или с нисък CD4 брой преди лечението, или с нисък брой "CD4" (т.е. с най-нисък, исторически брой на CD4). Просто казано, колкото повече имунната система на пациента е била компрометирана преди терапията, толкова по-трудно е да се възстанови тази имунна функция.
Ето защо настоящите насоки за ХИВ препоръчват ранното започване на терапията, когато имунната функция все още е непокътната.
От друга страна, може да се получи имунологична недостатъчност дори при по-високи пределни стойности на CD4. Това може да е резултат от минали или активни коинфекции, по-напреднала възраст или дори от въздействието на постоянното възпаление, причинено от самия ХИВ. В други случаи няма ясна причина да се случи това.
Още по-проблематично е фактът, че няма реален консенсус за това как да се лекува имунологична недостатъчност. Някои лекари предлагат промяна на терапията или добавянето на допълнителен антиретровирусен агент, въпреки че няма доказателства, че това има реално въздействие.
Ако обаче се установи имунологична недостатъчност, пациентите трябва да бъдат напълно оценени дали има такива
- всички съпътстващи лекарства, които могат да намалят производството на бели кръвни клетки (по-специално CD4 + Т клетки ), да заместят или да преустановят лекарствата, когато това е възможно;
- всякакви нелекувани коинфекции или сериозни медицински състояния, които могат да допринесат за ниския имунен отговор.
Разглеждат се няколко имунни терапии, въпреки че понастоящем не се препоръчва по никакъв начин извън контекста на клинично изпитване.
> Източници:
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ (DHHS). "Управление на лекувания пациент: вирусологична и имунологична недостатъчност" Rockville, Maryland; достъп до 21 февруари 2014 г.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Предварително съществуващи малцинствени резистентни към наркотици варианти на HIV-1, придържане към тях и риск от неуспех на антиретровирусно лечение." Journal of Infectious Diseases . Март 2010 г .; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Вирусологичен неуспех след персистираща ниско ниво на виремия в група от ХИВ-позитивни пациенти: резултат от 12-годишно наблюдение." Клинични инфекциозни заболявания. Ноември 2013 г .; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, К .; et al. "Двойна срещу единична терапия с протеазен инхибитор след провал на антиретровирусно лечение: рандомизирано проучване". Журнал на Американската медицинска асоциация (JAMA) . 10 юли 2002 г .; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, С .; Bellistri, G .; et al. "Липсата на възстановяване на броя на CD4 + Т клетките въпреки приемането на вирусологично потискаща високо активна антиретровирусна терапия: клиничен риск, имунологични пропуски и терапевтични възможности." Клинични инфекциозни болести. Февруари 2009 г .; 48 (3): 328-337.