Наследствена хеморагична телангиектазия или НХТ е генетично заболяване, което засяга кръвоносните съдове. Наричан също така синдром на Osler-Weber-Rendu, HHT води до симптоми и прояви, които могат да варират много от човек на човек.
Възможно е също да имате ХХТ и да не знаете, че имате това, а някои хора са диагностицирани за първи път, след като развият сериозни усложнения, дължащи се на ХХТ.
Почти 90% от хората с HHT ще имат повтарящи се кръвотечение от носа, но по-тежките усложнения също са относително чести. Сериозните усложнения зависят отчасти от мястото, където се намират анормалните кръвоносни съдове, и включват вътрешно кървене и инсулт, но HHT може да мълчи и от години.
Какво представлява ХХТ?
ХХТ е наследено състояние, което засяга кръвоносните съдове по начини, които могат да доведат до аномалии, които варират от много невинни до потенциално животозастрашаващи, когато приемате цял живот. Въпреки че признаците и симптомите могат да се появят рано, често е възможно по-сериозните усложнения да не се развиват до 30-годишна възраст.
Има два основни типа нарушения на кръвоносните съдове, които могат да засегнат хора с ХНТ:
- телангиектазии
- Артериовенозни малформации или AVM.
Telangiectasia
Терминът телангиектазия се отнася до група малки кръвоносни съдове (капиляри и малки венети), които са станали необичайно разширени.
Въпреки че могат да се образуват във всички различни части на тялото, телангиектазиите най-лесно се виждат и най-често се смятат за разположени близо до повърхността на кожата, често на лицето или бедрата, понякога наричани "паяжини". или "счупени вени".
Те също така могат да се видят на влажни лигавици или обвивки, като например в устата по бузите, венците и устните.
Те са червени или пурпурни в нюанс и те приличат на навити, жични нишки или шпионски мрежи.
Въздействие и управление на телеангиектазията
Телангиектазията на кожата и лигавиците (влажната лигавица на устната кухина и устните) са чести при пациентите с HHT. Телангиектазиите обикновено се случват, докато човекът е млад и напредва с възрастта. Кървенето може да възникне от тези места, но обикновено е леко и лесно контролирано. Понякога се използва терапия с лазерна аблация, ако е необходимо.
Телангиектазиите на носа - в лигавицата на носните дихателни пътища - са причината, поради която кръвоносните съдове са толкова чести при хората с НХТ. Около 90% от хората с HHT имат повтарящи се кръвоизливи. Кърмата може да бъде лека или по-тежка и повтаряща се, водеща до анемия, ако не се контролира. Повечето хора, които имат HHT, развиват кръвотечение от носа преди 20-годишна възраст, но възрастта на появата им може да варира доста, както и тежестта на заболяването.
В стомашно-чревния тракт телангиектазиите се срещат при около 15 до 30 процента от хората с HHT. Те могат да бъдат източник на вътрешно кървене, но това рядко се случва преди 30-годишна възраст. Лечението варира в зависимост от тежестта на кървенето и отделния пациент. Добавянето на желязо и трансфузиите, ако е необходимо, могат да бъдат част от плана; естроген-прогестероновата терапия и лазерната терапия могат да се използват за намаляване на тежестта на кървенето и необходимостта от трансфузия.
Артериовенозни малформации (AVM)
Артериовенозните малформации или AVM представляват друг вид малформации на кръвоносните съдове, които често се срещат в централната нервна система, белите дробове или черния дроб. Те могат да присъстват при раждането и / или да се развиват с течение на времето.
АММ се считат за малформации, защото нарушават системната последователност, която обикновено следват кръвоносните съдове, за да доставят кислород до тъканите и да пренасят въглероден диоксид обратно в белите дробове, за да бъдат издишани: кислородната кръв обикновено преминава от белите дробове и сърцето, от аортата най-големите артерии, до по-малки артерии до артериоли и дори до по-малки артериоли, в крайна сметка до най-малките от по-малките капиляри; тогава деоксигенираната кръв се влива в малки венети до малки вени до по-големи вени, в крайна сметка до вените, като висшата вена кава и обратно към сърцето и т.н.
За разлика от това, когато се развие AVM, в определена част на тялото има ненормално "заплитане" на кръвоносни съдове, свързващи артериите с вени, което може да наруши нормалния кръвоток и циркулацията на кислорода. Това е почти така, сякаш една междущатска магистрала внезапно се влива в паркинг, след което автомобилите се завиват наоколо, преди да се върнат на междудържавата, може би да се насочат в грешната посока.
Въздействие и управление на AVM
При хората с HHT, AVM може да се появи в белите дробове, в мозъка и в централната нервна система и в циркулацията на черния дроб. AVM могат да се разрушат, за да причинят необичайно кървене, което води до удар, вътрешно кървене и / или тежка анемия (недостатъчно здрави червени кръвни клетки, водещи до умора, слабост и други симптоми).
Когато AVM се образува в белите дробове при хора с HHT, състоянието може да не се потърси медицинска помощ, докато лицето не е навършило 30 години. Човек може да има AVM в белите дробове и да не го знае, защото няма никакви симптоми. Като алтернатива, хората с белодробни AVM могат внезапно да развият масивно кървене, като кашлят кръв. Белодробните AVM могат също така да причинят по-безшумно увреждане, при което доставянето на кислород в тялото е под-пар, а човекът чувства, че не могат да получат достатъчно въздух, когато лежат в леглото през нощта (този симптом е по-често свързан с не- състояния като сърдечна недостатъчност). Нещо, наречено парадоксални емболи, или кръвни съсиреци, които произхождат от белите дробове, но пътуват до мозъка, могат да причинят удар в някого с HHT, който има AVM в белите дробове.
АММ в белите дробове могат да бъдат лекувани с нещо, наречено емболизация, при което в анормалните кръвоносни съдове или по хирургически път се създава запушване или може да има комбинация от двете техники.
Пациентите с AVM на белите дробове трябва да получават редовни сканирания CT от гръдния кош, за да открият растеж или преобразуване на известни области на малформации и да открият нови AVM. Скринингът за AVM на белите дробове също се препоръчва преди забременяване, тъй като промените в физиологията на майката, които са нормална част от бременността, могат да засегнат AVM.
Тъй като много от 70% от хората с HHT развиват AVM в черния дроб. Често тези AVM са мълчаливи и ще бъдат забелязани само случайно, когато сканирането е направено по някаква друга причина. AVM в черния дроб също имат потенциала да бъдат сериозни в някои случаи и могат да доведат до проблеми с кръвообращението и проблеми със сърцето и много рядко чернодробна недостатъчност, която изисква трансплантация.
AVM при хората с ХТХ причиняват проблеми в мозъка и нервната система само в около 10-15 процента от случаите и тези проблеми са склонни да възникнат при по-възрастните индивиди. Отново обаче има потенциал за сериозност, при което мозъчните и спиналните AVMs могат да причинят опустошителни кръвоизливи, ако се разрушат.
Кой е засегнат?
ХХТ е генетично заболяване, което се прехвърля от родители на деца по доминиращ начин, така че всеки може да наследи разстройството, но това е сравнително рядко. Честотата е сходна както при мъжете, така и при жените.
Като цяло се оценява, че се среща при около 1 на 8000 души, но в зависимост от етническата ви принадлежност и генетичния си състав, вашите ставки биха могли да бъдат много по-високи или много по-ниски. Например, публикуваните проценти на разпространение за индивидите от афро-карибски произход в Холандските Антили (островите Аруба, Бонаар и Куракао) имат някои от по-високите ставки, като оценките са 1 на 1 331 души, докато в най-северните части на Англия процентите са оценени на 1 на 39,216.
диагноза
Диагностичните критерии на Кюрасао, наречени след Карибския остров, се отнасят до схема, която може да се използва за определяне на вероятността от наличие на ХХТ. Съгласно критериите, диагностицирането на ХХТ е категорично, ако са налице 3 възможни или предполагаеми, ако са налице 2 и са малко вероятни, ако са налице по-малко от 2:
- Спонтанни, повтарящи се кървене от носа
- Телангиектазии: многобройни, парене на вени в характерните места - устните, вътре в устата, на пръстите и носа
- Вътрешни телаангиектазии и малформации: гастроинтестинални телеангиектазии (с или без кръвотечение) и артериовенозни малформации (бели дробове, черен дроб, мозък и гръбначен мозък)
- Семейна история: първостепенен роднина с наследствена хеморагична телангиектазия
Видове
Според прегледа от 2020 г. по този въпрос от Кроон и колеги, са известни 5 генетични типа ХНТ и един комбиниран синдром на младежка полипоза и НХТ.
Традиционно са описани 2 основни типа: Тип I е свързан с мутации в ген, наречен ендоглин ген. Този тип НХТ има тенденция да има високи нива на AVM в белите дробове или в белодробните AVMs. Тип 2 е свързан с мутации в ген, наречен киназа-1 ген на активин рецептор (ACVRL1). Този тип има по-ниски нива на белодробните и мозъчните AVMs в сравнение с HHT1, но по-висока честота на AVM в черния дроб.
Мутациите в ендоглиновия ген на хромозома 9 (ННТ тип 1) и в ACVRL1 гена на хромозома 12 (HHT тип 2) са свързани с ХНТ. Тези гени се смятат за важни за това как тялото се развива и поправя кръвоносните съдове. Това не е толкова просто, колкото 2 гена, обаче, тъй като не всички случаи на HHT възникват от едни и същи мутации. Повечето семейства с HHT имат уникална мутация. Според проучването на Prigoda и колеги, сега потенциално датирани, са съобщени 168 различни мутации в ендоглиновия ген и 138 различни ACVRL1 мутации.
В допълнение към ендоглин и ACVRL1, няколко други гени са свързани с HHT. Мутациите в SMAD4 / MADH4 гена са свързани с комбиниран синдром на нещо, наречено невролен полипоза и НХТ. Синдромът на младото полипозиране, или JPS, е наследствено състояние, идентифицирано от наличието на неракови тумори или полипи в стомашно-чревния тракт , най-често в дебелото черво. Растенията могат да се появят и в стомаха, тънките черва и ректума. Така че в някои случаи хората имат както HHT, така и полипозисния синдром и това изглежда е свързано с мутациите на SMAD4 / MADH4 ген.
Мониторинг и превенция
Освен лечението на телеангиектазии и AVM, както е необходимо, е важно хората с ХНТ да бъдат наблюдавани, някои по-отблизо от други. Доктор Гран'Майсън завърши задълбочен преглед на HHT през 2009 г. и предложи обща рамка за мониторинг:
Ежегодно трябва да се правят проверки за нови телеанжектазии, кръвотечение от носа, гастроинтестинално кървене, симптоми на гръдния кош като задух или кашляне на кръв и неврологични симптоми. Проверката за кръв в изпражненията също трябва да се извършва ежегодно, както и пълна кръвна картина за откриване на анемия.
Препоръчвано е на всеки две години през детството да се направи импулсна оксиметрия, за да се направи преглед на белите дробове, последвани от изображения, ако нивата на кислород в кръвта са ниски. На 10-годишна възраст се препоръчва да се направи преглед на сърдечно-съдовата система, за да се проверят сериозните AVM, които биха могли да засегнат способността на сърцето и белите дробове да вършат работата си.
За тези с установени AVM в белите дробове препоръчваният мониторинг се извършва още по-често. Чернодробното скриниране за AVM не е приоритетно толкова високо, колкото е възможно, но може да се направи, докато мозъчна ЯМР за мозъка за изключване на сериозни AVM се препоръчва най-малко един път след като е направена диагнозата на ХНТ.
Изследователски лечения
Бевацизумаб е използван като ракова терапия, тъй като е терапия с гладуване или антиангиогенна терапия; предотвратява растежа на нови кръвоносни съдове и това включва нормални кръвоносни съдове и кръвоносни съдове, които подхранват тумори.
В неотдавнашно проучване на Steineger и колегите му 33 пациенти с HHT са включени, за да изследват ефектите на бевацизумаб върху хора с телаангиектазия при носа. Средно, всеки пациент е имал около 6 интраназални инжекции на бевацизумаб (диапазон 1-16) и те са наблюдавани средно около 3 години в това проучване. Четири пациенти не са показали подобрение след лечението. Единадесет пациенти са показали първоначално подобрение (по-ниски симптоми и по-малка нужда от кръвопреливане), но лечението е преустановено преди края на проучването, тъй като ефектът стана постепенно по-кратък, въпреки повтарящите се инжекции. Дванадесет пациенти продължават да имат положителен отговор на лечението в края на проучването.
Не са наблюдавани локални нежелани реакции, но един пациент е развил остеонекроза (костно заболяване, което може да ограничи физическата активност) и на двете колената по време на лечението. Авторите заключават, че интраназалното инжектиране на бевацизумаб е ефективно лечение на повечето от умерените и тежки степени на HHT-свързаните с кръвоносните съдове. Продължителността на ефекта от лечението варираше от пациент на пациент, въпреки че развитието на резистентност към лечението изглеждаше доста често.
Прожекция
Проверката за болестта е развиваща се област. Наскоро Кроон и колегите му предложиха да се извършва систематичен скрининг при пациенти със съмнение за HHT. Те препоръчват както клиничен, така и генетичен скрининг на пациенти, за които се предполага, че са с HHT, за потвърждаване на диагнозата и за предотвратяване на усложнения, свързани с HHT.
> Източници:
> Гранд Майсън А. Наследствена хеморагична телангиектазия. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Систематичен скрининг при наследствена хеморагична телангиектазия: преглед. Curr Opin Pulm Med . 20 февруари; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Ебб пред печат].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et al. Наследствена хеморагична телангиектазия: откриване на мутации, тестова чувствителност и нови мутации. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes Т, Heimdal К, et al. Дългогодишен опит с интраназална терапия с бевацизумаб. Ларингоскоп. 2018; Feb 22: 10.1002 / lary.27147. [Ебб пред печат].