Унифициран формуляр за фактуриране за институционални доставчици
Универсалният формуляр за таксуване UB-04 е стандартното заявление за форма на червено мастило на бяла хартия, използвано от институционалните доставчици за таксуване по исковете. Въпреки че е разработена от Центровете за медицина и медицината (CMS), тя се е превърнала в стандартния формуляр, използван от всички застрахователни превозвачи.
Националният унифициран платежен комитет и Американската болнична асоциация разработват и променят спецификациите за официалния комплект електронни данни UB-04.
Те публикуват наръчника на UB-04.
Кой може да твърди, че законопроектът използва UB-04?
Всеки институционален доставчик може да използва UB-04 за медицински искове за таксуване.
- Център за психично здраве на Общността
- Изчерпателна амбулаторна рехабилитация
- Болница с критичен достъп
- Устройство за крайни стадии на бъбречна болест
- Федерално квалифициран здравен център
- Лаборатория за хистосъвместимост
- Агенция по здравеопазване в страната
- приют
- Болница
- Индийски център за здравни услуги
- Организация за осигуряване на органи
- Амбулаторни физиотерапевтични услуги
- Услуги по трудова терапия
- Услуги по патология на речта
- Религиозна немедицинска здравна институция
- Здравна клиника на селските райони
- Опитна медицинска сестра
Съвети за подготовка на UB-04
За да попълните точно и напълно формуляра, проверете следните елементи:
- Консултирайте се с всеки застрахователен платец да определи какви данни се изискват.
- Уверете се, че всички данни са въведени правилно и точно в правилните полета.
- Повечето инструкции за болнични и амбулаторни услуги са еднакви. Вижте Унифицираното ръководство за таксуване за конкретни подробности.
- Въведете застрахователна информация, включително името на пациента, точно както е показано на застрахователната карта.
- Използвайте правилни диагностични кодове (ICD-9 или ICD -10 ) и кодове за процедури (CPT / HCPCS), като използвате модификатори, когато е необходимо.
- Използвайте само физическия адрес за полето за местоположение на обслужващото съоръжение.
- Не забравяйте да включите информацията за NPI, когато е посочено.
По-подробни инструкции можете да намерите на адрес www.cms.gov или www.nubc.org
Полетата на UB-04
Има 81 полета или линии на UB-04, наречени "локатори" или "FL". Всеки локатор на формуляри има уникална цел.
- Локатор на формуляр 1 Име на доставчик на фактуриране, пощенски адрес, град, държава, пощенски код, телефон, факс и код на държавата
- Локатор на формуляр 2 Име, адрес, град, държава, пощенски код и идентификационен номер на доставчика на услугата за таксуване, ако тя е различна от поле 1
- Функционален локатор 3 Номерът за контрол на пациента и номерът на медицинския рекорд за Вашия обект
- Локатор на формуляр 4 Вид на сметката (TOB) Това е четирицифрен код, започващ с нула, съгласно указанията на Националния унифициран платежен комитет.
- Формуляр за локализация 5 Федерален данъчен номер за Вашия обект
- Местонахождение на формуляра 6 Декларация от и за дати за услугата, обхваната от искането, във формат MMDDYY.
- Локатор на формуляра 7 Не се използва
- Локатор на формуляра 8 Име на пациента в Last, First, IM формат
- Формуляр за намиране 9 Адрес на пациента, град, държава, пощенски код и код на държавата
- Локатор на формуляра 10 Дата на раждане на пациента във формат MMDDCCYY
- Формуляр за намиране 11 Пол на пациента - M, F или U
- Локатор на формуляра 12 Дата на приемане във формат MMDDCCYY
- Локатор на формуляра 13 Време за приемане с двуцифрен код от 00 за полунощ до 23 за 23 часа
- Формуляр за намиране 14 Тип на посещението: 1 за спешни случаи, 2 за спешни, 3 за избираеми, 4 за новородени, 5 за травми, 9 за информация не са налични.
- Местонахождение на формуляра 15 Точка на произход (източник на допускане)
- Локатор на формуляра 16 Час на разтоварване в същия формат като ред 13.
- Локатор на формуляра 17 Състояние на разреждане, използвайки двуцифровите кодове от наръчника на NUBC.
- Локатор на формуляра 18-28 Кодове на условията, използващи двуцифрените кодове от наръчника на NUBC за до 11 събития.
- Разпознаване на формуляра 29 Статус на авария (ако е приложимо) двуцифрен код на държавата
- Локатор на формуляра 30 Не се използва
- Местонахождение на формуляра 31-34 Кодове на събития и дати, като се използва кода на NUBC за кодове
- Локатор на формуляра 35-36 Кодове за отваряне на даден период и дати във формат MMDDYY
- Функционален локатор 37 Не се използва
- Местонахождение на формуляра 38 Име и адрес на отговорното лице
- Локатор на формуляра 39-41 Кодове за стойности и суми за специални обстоятелства от ръководството на NUBC
- Локатор на формуляра 42 Кодове на приходите от наръчника на NUBC
- Локатор на формуляра 43 Описание на кодовете на приходите, номер за освобождаване от изпитателни устройства (IDE) или намаление на наркотиците Medicaid NDC (национален код за наркотици)
- Местонахождение на формуляра 44 HCPCS (Система за кодиране на обща процедура по здравни грижи), цени за настаняване, кодове за процент на заплащане за HIPPS
- Локатор на формуляра 45 Дати на услугата
- Локатор на формуляри 46 Обслужващи единици
- Локатор на формуляра 47 Общо такси
- Локатор на формуляр 48 Не покрити такси
- Настройка на формата 49 Страница и дата на създаване
- Местонахождение на формуляра 50 Идентификация на платеца а) първична, б) второстепенна и в) трета
- Местонахождение на формуляра 51 Идентификационен номер на здравния план (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Местонахождение на формуляра 52 Освобождаване на информация а) първично, б) вторично, и в) третично
- Набиране на обезщетения а) първично, б) вторично, и в) трето
- Местонахождение на формуляра 54 Предварителни плащания а) първично, б) вторично, и в) трето
- Местонахождение на формуляра 55 Прогнозна сума, дължима а) Първична, б) Вторична, и в) Третична
- Функционален локатор 56 Национален идентификатор на доставчик на платежни услуги (NPI)
- Функционален локатор 57 Друг идентификационен номер на доставчика (а) Първичен, (б) Вторичен и (в) Третичен
- Наименование на формуляра 58 Име на осигуреното лице а) първично, б) вторично и в) висше
- Местонахождение на формуляра 59 Отношение на пациента а) първично, б) вторично, и в) третично
- Формуляр за намиране 60 Уникален идентификационен номер на застрахования (а) първичен, (б) вторичен и (в) третичен
- Местонахождение на формуляра 61 Име на застрахователната група а) първично, б) второстепенно и в) трето
- Местонахождение на формуляра 62 Номер на застрахователната група а) първична, б) вторична и в) трета
- Означаване на формуляра 63 Код за разрешаване на лечението а) първичен, б) вторичен и в) третичен
- Формуляр за локализация 64 Номер за контрол на документа, известен също като номер на вътрешния контрол а) първичен, б) вторичен и в) третичен
- Местонахождение на формуляра 65 Име на работодателя на осигуреното лице а) първично, б) вторично и в) висше
- Локатор на формуляри 66 Диагностични кодове (ICD)
- Локатор на формуляра 67 Принципна диагноза, друга диагноза и наличие на индикатори за прием (POA)
- Локатор за форма 68 Не се използва
- Намиране на формуляр 69 Приемане на диагностични кодове
- Локатор на формуляра 70 Причина за пациента за кодове за посещение
- Локатор на формуляра 71 Код за перспективни плащания (PPS)
- Локатор на формуляра 72 Код за външна причина за нараняване и индикатор за POA
- Локатор на формуляра 73 Не се използва
- Локатор на формуляр 74 Друг код и дата на процедурата
- Локатор за форма 75 Не се използва
- Локатор на формуляри 76 Участващ доставчик NPI, ID, квалификации и последно име
- Локатор на формуляра 77 Оперативен лекар NPI, ID, квалификации и последно и първо име
- Локатор на формуляри 78 Други доставчици NPI, ID, квалификации и последно име
- Локатор на формуляри 79 Друг доставчик NPI, ID, квалификации и последно име
- Локатор на формуляра 80 Забележки
- Локатор на формуляри 81 Таксономичен код и квалификатор