Радиационна и химиотерапия за злокачествен глиом

Първичните мозъчни тумори се развиват директно в мозъка, вместо да се разпространяват от друг източник като рак на белите дробове. Най-често срещаният тип първични мозъчни тумори идват от глиални клетки, които нормално поддържат функцията на нервните клетки. Когато глиалните клетки стават ракови, те се наричат глиоми .

Има много видове глиални клетки, включително астроцити, олигодендроцити, микроглиа и епендимиални клетки.

Астроцитомите са най-често срещаният тип глиом. Глиомите допълнително се категоризират в четири степени чрез признаци на клетъчно деление под микроскоп. Класове III и IV са най-високите класове, с най-лоша прогноза и най-голяма нужда от агресивно лечение, ако е възможно. Глиома степен IV, наричан още мултиформен глиобластом или GBM, има особено лоша прогноза.

Първата стъпка в лечението на висококачествен глиом е неврохирургията за отстраняване на възможно най-голям брой тумори. Понякога обаче това е невъзможно - пациентът може да е прекалено болен, за да понесе операция, например, или туморът може да е в област като мозъчния ствол, където операцията би била твърде опасна. Дори ако се извършва операция, злокачествените глиоми са толкова агресивни, че почти всички пациенти ще имат повторение след операцията. За щастие има други опции, които допълват неврохирургията и дори я заменят, ако операцията е невъзможна.

радиация

Ползата от лъчевата терапия (RT) при пациенти с злокачествен глиом е доказана за първи път през 70-те години. По това време целият мозък е бил облъчен - процес, наречен цяло-мозъчна лъчева терапия (WBRT). Максималната доза на облъчване изглежда е от 50 до 60 гранули (Gy), без допълнителна полза, но с повишени странични ефекти над тази доза.

Тези нежелани реакции могат да включват радиационна некроза - смъртта на нормалната мозъчна тъкан поради радиация. Другите усложнения включват стесняване на кръвоносни съдове, косопад, главоболие и др.

За да се сведат до минимум страничните ефекти, радиацията сега се фокусира по-плътно върху тумора, с 1 до 3 сантиметров марж, като се използва техника, наречена IFRT. Маржът се основава на около 90% от рецидивите, настъпващи между 2 cm от първоначалния туморен участък след радиация.

Други техники включват 3D конформна лъчетерапия (3D-CRT), която използва специален софтуер за разработване на планове за лечение за намаляване на облъчването на нормалния мозък. Интензивно модулираната RT (IMRT) променя радиацията в полетата на лечение, което е полезно, когато туморът е срещу чувствителните области на мозъка. Докато предишните методи обикновено се използват за доставяне на няколко малки дози радиация по време на серия от посещения, стереотактичната радиохирургия (SRS) доставя точна, висока доза радиация до малки мишени в мозъка. Ползата от SRS остава лошо дефинирана, когато се използва в комбинация с химиотерапия, въпреки че понякога се използва за лечение на тумори, недостъпни за конвенционалната хирургия.

Радиацията може да се осъществи и чрез поставяне на радиоизотопни семена в резекционната кухина или самия тумор, което води до непрекъснато доставяне на дозата.

Рандомизираните клинични проучвания са показали пределна полза в най-добрия случай за тази техника. Настоящият стандарт на грижа е лечение с интензивно модулирано RT в повечето случаи на злокачествен глиом.

химиотерапия

Темозоломид, наречен също Temodar, е препоръчителното лекарство при пациенти с GBM. При сравняване на хора, които са получили или не са приемали темозоломид след лъчева терапия, е имало значима обща преживяемост (27 срещу 11% за една година). Метилирането на промотора на метил-гуанин метилтрансфераза (MGMT) е генетичен фактор, който предсказва ползата от химиотерапията, като увеличава процента на преживяемост три пъти на две години.

Химиотерапията с темозоломид обикновено се дава ежедневно в продължение на пет дни на всеки 28 дни, т.е. с 23 дни почивка след 5 дни от приложението. Това се прави за 6 до 12 цикъла. Темзоломид увеличава риска от хематологични усложнения като тромбоцитопения и поради това са необходими кръвни изследвания 21 и 28 дни във всеки цикъл на лечение. Другите нежелани реакции включват гадене, умора и намален апетит.

Комбинацията от химиотерапевтици, наречени прокарбазин, ломустин и винкристин (PCV), е друга възможност при лечението на мозъчен тумор. Броят на кръвните клетки, които се борят с инфекцията, може да бъде намален от това лечение, както и клетките, които предотвратяват набиване и кървене. Могат да настъпят също умора, гадене, изтръпване и изтръпване.

Вафлите на лекарствения кармустин (Gliadel) понякога се имплантират по време на хирургичната резекция. Данните обаче липсват по отношение на ефикасността и безопасността на този подход при новодиагностициран глиобластом в комбинация с други терапии. Лекарството е по-убедително ефективно при глиома степен III, но тази техника все още се счита за експериментална. Потенциалните нежелани реакции включват инфекция и потенциално фатално оток на мозъка.

Бевацизумаб (Avastin) е антитяло, което се свързва с васкуларен ендотелен растежен фактор (VEGF). По този начин лекарството се опитва да се намесва в производството на нови кръвоносни съдове, които осигуряват хранителни вещества за нарастващия тумор. Въпреки това, няма доказана полза за bevacizumab в комбинация с темозоломид и RT. Лекарството е свързано с неутропения, хипертония и тромбоемболизъм. Допълнителни проучвания изследват потенциалните ползи в подгрупите пациенти.

По-стари пациенти

Препоръките за лечение често се различават при по-възрастните пациенти, които са изложени на по-висок риск от нежелани реакции. По-ниска доза радиация може да се препоръча за тези, които се считат за неподходящи за лечение както с радиация, така и с химиотерапия. За тези с MGMT-метилирани тумори, само темозоломид може да бъде разумна алтернатива.

Рецидив

Лечението на злокачествени глиоми, които са се появили след лечение, е противоречиво и зависи до голяма степен от отделните пациенти и лекари. Повтарящата се лъчева терапия увеличава риска от радиационна некроза, въпреки че някои проучвания предполагат полза за оцеляването при анапластичен астроцитом, но не и в GBM. Лечението с бевацизумаб може да бъде по-подходящо при такива лечения. Когато е възможно, пациентите трябва да обмислят включване в клинично изпитване.

Източници:

Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Радиационна терапия на патологично потвърден нов диагностициран глиобластом при възрастни. J Neurooncol 2008; 89: 313.

Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Мозъчни тумори (Съвременна неврология серия 54), Oxford University Press, Ню Йорк 1999.

Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala М, et al. Радиационно-индуцирани злокачествени глиоми: има ли роля за обратно излъчване? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.

Selker RG, Shapiro WR, Burger Р, et al. Кооперативната група за тумори на мозъка NIH Trial 87-01: рандомизирано сравнение на хирургичната намеса, външната лъчетерапия и кармустин срещу хирургията, увеличаване на интерстициалната радиотерапия, външна лъчетерапия и кармустин. Neurosurgery 2002; 51: 343.