Според CMS, над 5 милиарда медицински претенции се подават за плащане всяка година. Стандартизираното кодиране е важно, за да се гарантира, че тези твърдения се обработват последователно. Застрахователните компании, третите платци и федералните и държавните регулации изразиха нарастващата загриженост по отношение на значението на точното кодиране на амбулаторните услуги.
Когато доставчиците не спазват изискванията за кодиране, които са необходими за таксуване на амбулаторни процедури, вероятността за неправилно таксуване се увеличава.
Medicare използва PPS (система за перспективни плащания) и графици за такси, които използват метод за възстановяване, който се основава на фиксирана сума. Има индивидуални PPS и графици за такси въз основа на предоставените услуги.
Перспективни платежни системи
- Остри болнични заведения
- Агенции за домашно здраве
- приют
- Извънболнична болница
- Стационарни психиатрични съоръжения
- Лечебни заведения за рехабилитация
- Дългосрочни болнични заведения
- Опитни медицински центрове
Платежни такси
- Лекарите
- Услуги за линейки
- Клинични лабораторни услуги
- Здрави медицинско оборудване, протези, ортези и консумативи
Съгласно Програмата за платежни операции и таксите, на всеки доставчик се възстановява предварително определена сума въз основа на обявения код на процедурата. Неправилното кодиране може да доведе до неспазване на изискванията за кодиране.
Има десет области, свързани с неправилно кодиране на амбулаторната процедура.
- Отчитане на неправилни единици на услугата
- Неподходящо таксуване за услуги за наблюдение
- Подаване на сигнал за неправилни такси, дължащи се на остарели описания на таксите за таксуване
- Подаване на дублиращи се такси или неспазване на указанията на NCCI (Национална корективна кодираща инициатива) за Medicare и Medicaid
- Неподходящо отчитане на модификаторите на кода на процедурата
- Неправилен избор на код E / M (Оценка и управление)
- Отчитане на процедура "само за болни" относно амбулаторен иск
- Подаване на искове за медицински ненужни услуги
- Неспазване на правилата за дисконтиране с множество процедури
- Услуги, предоставяни от стажант, резидент или друг професионалист с неразрешен статут без необходимия лекар-надзорен орган
Кодовите грешки могат да бъдат приписани на редица фактори.
- Времеви натиск и / или ограничения
- Отвличане на вниманието
- Липса на опит за кодиране
- Човешка грешка
- Липса на комуникация
- Неактуални формуляри за срещи с пациенти
Тези фактори са склонни да бъдат непреднамерени, но когато грешките при кодирането възникват на последователна основа, доставчиците могат да се считат в нарушение на Закона за фалшивите искове за злоупотреба с практики за таксуване. Измамите понякога се бъркат със злоупотребите. Злоупотреба е непреднамереното таксуване за елементи или услуги, които не са предоставени. Четирите общи зони, които са идентифицирани като измами или злоупотреби, са:
- Таксуване за медицинско оборудване, което никога не е било осигурено
Най-разпространената област на измамите с Medicare е таксуването за устойчиво медицинско оборудване (DME). DME се отнася до всяко медицинско оборудване, необходимо за медицинското или физическото състояние на пациента. Тя включва инвалидни колички, болнични легла и друго оборудване от този род. Доставчикът ще сметне Medicare за оборудване, което пациентът никога не е получил. Мобилните скутери са особено популярни за схемите за измами на Medicare.
- Таксуване за услуги, които никога не са извършвани
В този случай сметките на доставчиците за тестове, лечение или процедури не са били изпълнени. Това може да бъде добавено към списъка с тестове, които пациентът действително е получил и никога не се забелязва. Доставчикът може също да фалшифицира диагностичните кодове, за да добави ненужни тестове или услуги.
- Кодиране на таксите
Лошото представяне на нивото на услугата или на процедурата, извършена с цел таксуване на повече или получаване на по-висока ставка за възстановяване, се счита за кодиране. Кодирането също възниква, когато извършената услуга не е покрита от Medicare, но доставчикът начислява покрита услуга на нейно място.
- Разделяне на таксите
Някои услуги се считат за "всичко включено". Отделянето е таксуване за процедури отделно, които обикновено се таксуват като еднократно таксуване. Например, доставчик сметки за две едностранни скрининг мамограми, вместо да се таксува за 1 двустранна скрининг мамография.
Кодирането на твърденията дава възможност на застрахователя да знае симптомите, заболяванията или нараняванията на пациента и метода на лечението, извършен от лекаря. Кодови грешки възникват, когато искът се подава на застрахователната компания с грешен диагностичен или кода на процедурата по рекламацията. Неправилното кодиране може да доведе до много отрицателни резултати. Необходимо е медицинската служба да разработи система за съответствие, която да предотврати нарушаването на изискванията за медицинско кодиране.