Аргументи за и против рак на белия дроб скрининг
Ако сте гледали новините през последните няколко години, вероятно сте чували част от дебата за скрининг за рак на белия дроб. Първоначално дискусията беше дали Medicare трябва да обхване CT скрининг на рак на белия дроб при тези, които отговарят на определени критерии. През февруари 2015 г. това решение е поставено да почива, тъй като Medicare покрива сега това тестване. Причината за аргументите беше откритието - в голямо медицинско проучване, наречено Национален скрининг на рака на белия дроб - че скринирането с ниска доза CT (LDCT) може да намали смъртността от рак на белите дробове с 20% или 18 000 американски граждани всяка година.
Изглежда всичко е добре, но едно изследване от 2016 г. установи, че по-малко от половината от семейните лекари се съгласяват, че скринингът за рак на белите дробове е добра идея и много от тях не са знаели за конкретните препоръки. В допълнение, много от тези лекари продължават да разпореждат рентгенови снимки на гръдния кош като скринингов тест за рак на белите дробове. Това от своя страна доведе до общ въпрос:
- Защо моят лекар няма да нареди тест, който да ми спаси живота?
Какви са аргументите за и против скрининга за рак на белия дроб и какви организации подкрепят тези аргументи? Нека да разгледаме тези позиции и да сравним скрининга за рак на белия дроб с другите налични тестове за рак.
* Medicare сега обхваща скрининг на рак на белия дроб за тези на възраст между 55 и 77 години, които продължават да пушат или да се откажат през последните 15 години и са пушили поне 30 опаковъчни години. Проверката изисква подпис на лекаря (или не-лекар, който е квалифициран) и изисква лицето, което ще бъде подложено на скрининг, да се срещне с лекаря си за консултиране, за да участва в съвместно посещение за вземане на решение, преди да бъде написана поръчката.
Кой печели от рак на белия дроб скрининг?
След твърде много години без ефективен скринингов тест за рак на белите дробове Националният скрининг на рака на белия дроб (NLST) установи, че скринингът с ниска доза CT (LDCT) може да спаси живота сред хората, които отговарят на определени критерии. При хората, които отговарят на тези критерии, годишният скрининг на LDCT може да намали смъртността от рак на белите дробове с 20% - брой, който се превръща в десетки хиляди американци всяка година.
Въз основа на резултатите от проучването, Американската превантивна работна група (USPSTF) препоръча скрининг за:
- Възрастни между 55 и 80 годишна възраст, които имат 30 годишна история на тютюнопушенето и
- Продължете да пушите или откажете пушенето през последните 15 години
Проверката може да е подходяща и за други хора, като тези, които са били изложени на азбест, анамнеза за туберкулоза, експозиция на радон , мутации на BRCA2 ген и други състояния.
Причини да се вълнувам за LDCT рак на белия дроб скрининг
- Понастоящем най-малко 40% от хората с рак на белите дробове са диагностицирани, когато болестта вече е прогресирала до рак на белия дроб в стадий 4 .
- Петгодишната честота на преживяемост при рак на белите дробове е малко над 17%.
- Когато ракът на белия дроб се открие на по-ранните етапи, оцеляването е по-високо.
- Другите форми на скрининг, които са били оценявани досега, като гръдни и рентгенови лъчи, и цитологията на храчките , не са установили, че намаляват смъртните случаи.
- Ракът на белия дроб е водещата причина за смъртта при рак при мъжете и жените в САЩ. Тя убива близо два пъти повече жени, отколкото рака на гърдата.
- Наскоро също беше установено, че някои пушачи, които имат скрининг за LDCT, са по-склонни да напуснат, отколкото ако не са извършили теста. Въпреки, че е твърде рано да се каже, познаването на други заболявания, причинени от тютюнопушенето, предполага, че като добавена полза, скринингът за рак на белите дробове може да намали риска от сърдечни заболявания, ХОББ и др.
- Сред бенефициентите на Medicare се смята, че годишният скрининг на LDCT би могъл повече от два пъти да се удвои процента на диагностицирането на рак на белия дроб в ранния стадий (като бързо сравнение, 5-годишната честота на преживяемост за не-дребноклетъчен рак на белия дроб от първия етап е 60 до 80%). За етап 2 е 40 до 50 процента. За етап 4 е по-малко от 5%.) Смята се, че този скрининг ще идентифицира 54 000 допълнителни белодробни ракови заболявания годишно (32 000 на ранен етап).
- Ако директивите за скрининг се изпълняват незабавно и ако всеки, който отговаря на критериите за скрининг, ще бъде подложен на скрининг, всяка година може да бъде спасен 18 000 животи.
Потенциални проблеми, свързани с скрининга
Всеки скрининг тест има някои проблеми. Мнозина от вас вероятно знаят за някой, който страда от мамография - само за да чуе, че това е само страх. Някои от проблемите с скрининг на рак на белия дроб могат да включват:
- Фалшиви положителни резултати
- Фалшиви негативи
- Overdiagnosis
- Радиационна експозиция
Кога е обхванат проследяването на рака на белия дроб?
Превантивната работна група на Съединените щати (USPSTF) препоръча диагностицирането на рак на белия дроб като процедура от клас Б. Съгласно Закона за достъпни грижи (ACA) частните застрахователи са длъжни да покриват процедурите за скрининг със степен B или по-висока (вж. По-долу). Това е в сила от януари 2015 г. Проверката се извършва от Министерството на енергетиката, Отдела по ветераните (благодарение на ветераните има повишен риск от рак на белите дробове) и други.
Какво за Medicare?
През април Medicare Доклад за развитие и обхват на Консултативния комитет (MEDCAC) гласува против скрининга за LDCT за рак на белите дробове за бенефициентите - с други думи, той не е покрит като "съществена полза за здравето" без разходи. Причината е, че те не са уверени, че ползите ще надхвърлят вредите в тази популация. За разлика от частните застрахователи, ползите от Medicare не са обхванати от Закона за достъпни грижи . Окончателното решение няма да бъде взето до февруари 2015 г.
Кой е в подкрепа на скрининга на рака на белия дроб?
Бърз преглед на мрежата намира следните организации, които подкрепят скрининга за рак на белия дроб (са против решението на Medicare :)
- Американската медицинска асоциация (AMA)
- Американският колеж по радиология (АКР)
- Асоциацията за рак на белите дробове (LCA) - LCA представи официално искане за национално покритие за определяне на рак на белия дроб скрининг.
- Специалната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF)
- Американското общество по клинична онкология
- Американското дружество за борба с рака (АСС)
- Дружеството на гръдните хирурзи (STS)
- Много сенатори и държавни представители
Кой не подкрепя скрининга на рака на белия дроб
Към октомври 2016 г. Американската академия по семейна практика заявява, че има достатъчно доказателства, за да се произнесе за или против скрининга.
Аргументи / Counterarguments в подкрепа на рак на белия дроб скрининг - сравняване на ябълки с ябълки
- Доказано базирано лекарство . Беше показан скрининг на рак на белия дроб основано на доказателства лекарство за спасяване на човешки животи. Едно скорошно проучване казва, че скринингът на рак на гърдата не е такъв. Неотдавнашно проучване на PLos One установи, че скрининговите мамограми имат скромен ефект върху смъртността при жени на възраст от 50 до 69 години и незначителни ефекти при жени на възраст над 70 години. Очаква се скринингът на рака на белия дроб значително да намали смъртността от рак на белия дроб при тези в Възрастова група Medicare. Въпреки това, Medicare плаща за мамограми, но не плаща за скрининг на рак на белия дроб.
- Проблеми с разходите - Цената за покриване на скрининга за рак на белия дроб за получателите на Medicare е съществена, но се превежда на около $ 3 на месец на бенефициент. Цената на скрининга за рак на гърдата за бенефициентите на Medicare се превежда до около $ 2,50 на месец. Имайте предвид, че скринингът от $ 3 на месец за рак на белите дробове включва последващи действия (например, за да търсите фалшиви положителни резултати), но проучването за рак на гърдата от 2,50 лв. На месец не включва последващи тестове и процедури. Ако погледнем други цифри в други проучвания, струваше се, че струва на Medicare 2 милиарда долара годишно, за да предложи скрининг за рак на белите дробове срещу 1,08-1,36 милиарда евро за мамограми. Имайте предвид, че както жените, така и мъжете получават полза от белодробни сканирания, но по-голямата част от времето само жени получават мамограми. Няма да отида в цената на лечението. Проверката, разбира се, би увеличила броя на операциите за рак на белите дробове, дължащи се на увеличаването на диагнозите в ранните етапи и, разбира се, е по-скъпо да се покрият разходите за оцеляване на рака и последващи действия, отколкото смърт. Бихме могли да преценим разходите за това лечение на ранен стадий на белодробни ракови заболявания с разходите за по-късен етап от лечението на рака на белия дроб и загрижеността за края на живота, но предпочитам да не отида там. От леглото няма сравнение. Да, виждал съм болка, тъй като хората се възстановяват от операцията, но това се свива в сравнение с болката в края на живота с костни метастази и недостиг на въздух.
- Аргумент за съсредоточаване върху спирането на тютюнопушенето . Да, това е важно, обаче, няма да помогне на тези, които са кандидати за скрининг, които са напуснали през последните 15 години. Интересно е отново да отбележим, че както беше отбелязано по-горе, скринингът подобрява степента на спиране на тютюнопушенето при някои хора (и по-ефективно се основава на числа от програмите и средствата, с които разполагаме). Но е много важно - ако трябва да се отнасяме към тези, на рака на белия дроб еднакво на тези, които са изложени на риск от други форми на рак, трябва да направим едно от 2 неща. Или Medicare трябва да обхване скрининга на LDCT за рак на белите дробове или да използва същата форма на дискриминация срещу хора, изложени на риск от други форми на скрининг на рак. Например, ако Medicare предпочита да плати за прекратяване на тютюнопушенето, вместо скрининг на рак на белия дроб, логично следва, че тя трябва да заплати да обучава жени да кърмят децата си, вместо да плащат за мамограми. Също така следва, че Medicare трябва да се съсредоточи върху насърчаване на упражненията, вместо върху колоноскопия, тъй като ракът на дебелото черво е свързан със заседнал начин на живот в някои случаи. (Да, аз съм коварен, но е важно да продължим да сравняваме ябълките с ябълките и това решение ме засяга, че стигмата на рака на белия дроб може да играе роля при вземането на решението.) В класа на световната ми история тази година една от моите на децата бе зададен въпросът. - Кое беше най-лошото място да си роб? Отговорът беше в Карибите, защото вместо да се хранят и да се грижат за роб, е по-евтино да го "употребявате" и да купувате друг. По някаква причина тази мисъл непрекъснато идваше на ум, докато изваждах този аргумент.
- Фалшиви положителни - Да, скрининг на рак на белия дроб води до фалшиви положителни резултати. Също така има скрининг за рак на гърдата. Получени са фалшиви положителни данни при до 25% от хората, подложени на скрининг на рак на белия дроб, което изисква по-нататъшни изследвания и понякога инвазивни процедури. От пациентите, последвани от годишни мамограми в продължение на 10 години, честотата на фалшивите положителни резултати е 50 до 60%. Освен това, от 90 000 пациенти, които са били проследявани 25 години с скрининг на мамограми, 22% са прекарани диагностицирани или лекувани с ненужна терапия. Въпреки това, мамографията е покрито от Medicare, но скринингът на рак на белите дробове не е така, както се смята, че вредите (фалшиви позитиви, свръхдиагностика) могат да надделеят от ползите (20% подобрена степен на оцеляване.) Дали MEDCAC очаква, че ще трябва да се бори от розово, ако искат да третират ябълките като ябълки и да откажат да покрият мамограми поради риска от фалшиви позитиви?
- Радиационна експозиция - Научихме, че излагането на медицинска радиация не е без рискове.
- USPSTF степен B - Превантивна работна група на САЩ издава "оценки", които разглеждат ползата от предоставянето на услуга на пациентите. Клас Б означава, че USPSTF препоръчва услугата, защото има голяма увереност, че нетната полза е умерена или че има умерена сигурност, че нетната полза е умерена до значителна. За скрининг на рак на белия дроб, скринингът на LDCT се класифицира като степен Б за подходящи пациенти, както е обсъдено по-горе. Скринингът на рака на гърдата чрез мамография също се счита за степен B за жени на всеки 1 до 2 години след 40-годишна възраст.
- Аргумент за това, което научихме от скрининга за рак на простатата - Друг аргумент в интернет е, че трябва да внимаваме за скрининга на рака на белия дроб и да използваме пример за скрининг на рак на простатата като пример. От години мъжете са насърчавани да имат прожекции за рак на простатата, а тестовете за PSA са станали дума за домакинство. Кохранен преглед на много проучвания установи, че скринингът на рак на простатата не намалява смъртността, специфична за рак на простатата (смъртни случаи) или общата смъртност. Освен това, вредата (от наддиагностиката и прекомерното лечение) е оценена като обичайна и умерена. Петгодишната честота на преживяемост при рак на простатата е 99%. Това сравнява ябълки с ябълки?
- Пациентите са разбираеми . Като твърдят, че не са сигурни, че ползите надвишават рисковете при тази популация, Medicare отрича на пациентите правото да вземат сами образованите решения - решения, които често се правят с помощта на лекар, който от своя страна може да помогне на пациентите, които се интересуват от започване на скрининг претеглят рисковете и ползите за тяхното специфично здраве и ситуация. От хората се изисква да вземат тези решения ежедневно - някои от тях могат да бъдат много важни за здравословния живот, като например да имате добри гуми за колата си.
- Бедните ще станат по-бедни (или ще умрат), а богатите ще станат по-богати (или живи). Разходите за скрининг на СТ сканирания варират, но като цяло са в диапазона от $ 350. Някои хора на Medicare могат да си позволят да плащат само тази сума, докато други не могат. Проучванията установили, че хората са по-малко склонни да провеждат скрининг тестове за ранно откриване на болести, когато трябва да плащат за тях от джоба си, и особено когато цената им изисква да се откажат от нещо друго, например храна.
- Правосъдието. Изглежда несправедливост въз основа на бележките по-горе, че тези, които са изложени на риск от рак на белите дробове, не се третират еднакво. Както веднъж каза Мартин Лутър Кинг: " Ненавистта навсякъде е заплаха за справедливостта навсякъде ". Какви други заплахи крият грижата за здравето на нашите граждани?
Обобщаване и следващи стъпки
Ако вие или любим човек отговаряте на критериите за скрининг на рак на белия дроб, има надежда. Medicare все още не е взел окончателно решение относно покритието. Ако имате допълнителна частна застраховка (или сте ветеран, сред други застрахователи), имате късмет. Както бе отбелязано по-горе, Законът за достъпни грижи изисква тези прожекции да бъдат покрити. Опциите, ако нямате добавка, включват самообявяване за теста. Въпреки че Medicare понастоящем не обхваща скрининга за рак на белия дроб, имате право да извършите теста и да платите за него сами. Ако се открие рак на белите дробове, когато плащате за тест за скрининг, Medicare ще трябва да плати за вашата грижа.
> Източници
Центрове за медицински и държавни услуги. Решение за скрининг за рак на белия дроб с компютърна томография с ниска доза. Достъп до 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm
Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, К., Strayer, S., Sercy, Е., Cartmell, К. и D. Friedman. Познания, отношението към и използването на ниска доза изчислена томография за рак на белия дроб скрининг сред семейните лекари. Рак . 2016, 122 (15): 2324-31.
Gross, G. et al. Цената за скрининг на рак на гърдата в популацията на Medicare. JAMA вътрешна медицина . 2013. 173 (3): 220-6.
IIic, D., Neuberger, М., Diulbegovic, М. и P. Dahm. Проверка за рак на простатата. Кохранен база данни за систематични прегледи . 2013 януари 31.
Ирвин, В. и Р. Каплан. Проверка на смъртността при мамография и рак на гърдата: мета-анализ на квази-експериментални изследвания. PLoS One . 2014 юни 2.
Tammemagi, М. et al. Влияние на резултатите от скрининга за рак на белия дроб върху спирането на тютюнопушенето. Вестник на Националния институт по рака . 2014. 106 (6): dju084.