Има много пречки за постигане на оптимална грижа за рак на простатата . На първо място, както ще видим до края на тази статия, ракът на простатата е сложен, което означава, че определянето на най-подходящата терапия може да бъде сложно. На второ място, безкрайната сума на неорганизираната и неактуална информация в интернет е обезсърчаваща и неуправляема. Лекарите , да не говорим за пациентите, се затрупват.
Трето, времето между пациентите и лекарите непрекъснато се свива поради разширяването на големия бизнес и правителството в медицинска помощ. Освен тези проблеми, помислете как почти никакви лекари не се специализират в подбора на лечение . Те просто се специализират или в хирургия, или радиация, така че процесът на вземане на решения се оставя на пациента.
Трябва ли пациентите да бъдат натоварени с избора на лечебен план?
Лекарите, които се грижат за пациенти с рак на простатата, са чувствителни към ограниченията, изброени по-горе. И те осъзнават, че има и други проблеми. Първият е, че лекарите имат сериозен конфликт на интереси. Те се изплащат, за да извършват само един вид терапия, хирургия или радиация . В резултат на това те са склонни да дадат силни препоръки за лечение. Колко пъти пациентите са чували от лекаря си "Трябва да сте този, който решава"?
Второ, прогнозирането на сериозността на раковите заболявания на пациентите е нарушено от изключително бавно нарастващия характер на рака на простатата.
Отнема се десетилетие, за да се отрази влиянието на решението за лечение. Прогнозите допълнително се влошават от възрастовия профил на пациентите с рак на простатата. Смъртността от старост често е по-голям риск от самия рак. И накрая, в контекста на този лек, бавно растящ рак, влиянието на лечението върху качествата на живот, като импотентност или инконтиненция, може да бъде по-голямо от въздействието върху оцеляването.
Кой е по-добре позициониран, за да балансира приоритетите за качеството на живота с оцеляването, отколкото пациента?
Знаейки вашата сцена
Следователно, участието в процеса на селекция на лечението е неизбежно при пациенти с рак на простатата. Изборът на лечение се върти около етапа на рака, възрастта на пациента и неговите цели за качеството на живот. В резултат на това, знанието за сцената на рака е от решаващо значение:
- Той намалява броя на терапевтичните възможности и избягва необходимостта от пресяване чрез огромни количества несъществена информация.
- Подобрява комуникацията между пациент и лекар. Лекарите могат да прескочат основните обяснения за сцената и да се насочат към сравнителна дискусия за най-често използваните лечения за конкретния етап на това лице.
- Това е най-добрият начин да се получи точна представа за риска от рак и спешността (или липсата на такъв) за по-агресивно лечение (вж. По-долу).
Петте сцени на синьото
Има пет основни етапа на рака на простатата - небето, тиал, азоре, индиго, роял - всеки от които съдържа три подтипа, наречени ниско, основно и високо , общо за 15 нива. Първите три етапа - Sky, Teal и Azure - са много близки до стандартните рискови категории за ниски, междинни и високорискови заболявания, разработени от Антъни Д'Амико от Медицинското училище в Харвард.
Индиго и Роял представляват рецидивиращ и напреднал рак на простатата , съответно. Съществуват редица други системи за поставяне, но всички те имат недостатъци. Само етапите на синьо представляват пълния спектър на рак на простатата.
Рискът от смърт от рак на простатата
Едно от най-големите ползи от поставянето е, че той дава представа за сериозността на болестта, което е един от най-важните фактори при определянето на оптималното лечение. Интензивността на лечението трябва да бъде съизмерима с агресивността на заболяването. Леките ракови заболявания заслужават леко лечение. Агресивните ракови заболявания изискват агресивна терапия.
Трайните странични ефекти, свързани с лечението, са неприемливи, ако ракът е лек, докато повече нежелани реакции могат да бъдат приети при наличие на животозастрашаваща болест. Таблица 1 показва колко рискът от смъртност варира между етапите.
Таблица 1: Риск от смърт по етапи
Етап от синьо | Степен на интензивност на лечението Препоръчва се | Риск от смърт | % от ново диагностицираните за всяка фаза |
небе | Нито един | <1% | 50% |
примкар | умерен | 2% | 30% |
лазурен | максимален | 5% | 10% |
индиго | Mod. До макс. | <50% | 0% |
царски | максимален | > 50% | 10% |
Важна забележка: Таблицата по-горе показва, че степента на интензивност на лечението, препоръчана за 80% от новородените ( Sky and Teal ), е умерена или ниска.
Времето на смъртност от рак на простатата
Ракът на простатата се държи много различно от другите видове рак, особено в това колко бавно расте. Например, смъртността от рак на белия дроб или рак на панкреаса може да се появи в първата година от диагнозата. Нашето познание с тези ужасни видове рак обяснява защо думата "рак" причинява толкова много уплаха. Смятаме, че ракът е равен на предстоящата смърт. Но вижте как статистиката в Таблица 2 показва колко по-различен е ракът на простатата.
Таблица 2: Степени на преживяване за ново диагностициран рак на простатата
Шансове за оцеляване | Оригинална дата на диагностика | |
5 години | 99% | 2012 |
10 години | 98% | 2007 |
15 години | 94% | 2002 |
Повече от 15 години | 86% | Късно през 90-те |
Да се има предвид, че процентът на оцеляване може да бъде определен само с течение на времето; 10-годишната смъртност може да бъде изчислена само при мъжете, които са били диагностицирани през 2007 г., и по днешните стандарти, лечението тогава е остаряло. Следователно, статистическите данни за преживяемостта, които разчитат на по-стари технологии, може да не представляват перспективите на пациентите, подложени на лечение днес. Скоростта на преживяване ще продължи да се подобрява във времето, а ако има такива, мъжете с бавно нарастващ рак на простатата имат време.
Другите системи за поставяне са непълни
Когато мъжете попитат лекарите си: "Какъв етап съм аз?" Те обикновено не знаят, че има много различни системи за поставяне в режим на работа. Нека разгледаме накратко останалите системи за спиране:
- Клиничното поставяне (A, B, C и D) се отнася конкретно до това, как се усеща простатата върху дигиталния ректален изпит (DRE). Тази система е разработена преди изобретяването на PSA и се използва от хирурзите, за да се определи дали изпълнението на радикална простатектомия е приемливо (виж Таблица 3).
- Патологичното поставяне се отнася до степента на рака, определена чрез операция или чрез биопсия.
- TNM Staging включва информацията от 1 и 2, както и информацията, получена от костни сканирания или CT сканирания.
- Категоризирането на рисковата категория, което разделя новодиагностицираните мъже на ниски, средни и високорискови категории, използва информация от 1 и 2 плюс нивото на PSA.
Таблица 3: Клинична фаза (DRE етап)
сцена | описание |
T1 : | Тумор, който изобщо не може да се усети от DRE |
Т2 : | Туморът е затворен в простатата T2a: тумор в <50% от един лоб T2b: тумор при> 50% от един лоб, но не и двата лоба T2c: Тумор, усетил и двата лоба |
Т3 : | Тумор, който се простира през капсулата на простатата T3a: Екстракапсулно разширение T3b: Тумор, който нахлува в семенната везикула (и) |
Т4 : | Тумор, който нахлува в ректума или пикочния мехур |
Компоненти на сцените на синьото
Етапът на Синята система използва всички други системи за спиране (1, 2, 3 и 4 изброени по-горе), плюс това включва информация за това дали са извършени предишни операции или радиация.
- Дигитален ректален тест: Нормално спрямо нодула срещу масата
- Gleason : 6 срещу 7 срещу 8-10
- PSA: <10 срещу 10-20 срещу над 20
- Кръгове на биопсията: Малко срещу умерено количество срещу много
- Предишна терапия: Да срещу не
- Изображения: степента на заболяването, независимо дали е в лимфните възли или костите
Можете да определите етапа си онлайн на уеб сайта на PCRI, като отговорите на кратък тестов въпрос на stagingprostatecancer.org.
Какво не е наред с системата за поставяне на рискови категории?
Системата за поделяне на риска, която е съставена от трите най-важни компонента в списъка с изброени по-горе елементи, не включва много от важните нови фактори за поставяне, които допълнително повишават точността на поставянето:
- Многопараметрични открития с ЯМР
- Процентът на биопсичните ядра, които съдържат рак
- Информация за сканиране на PET
Наред с това, системата за категориите риск не включва мъже, които имат рецидивираща болест, мъже с хормонална резистентност или мъже с метастази в костите.
Щом познавате Вашия етап, кое лечение е най-доброто?
Основната ценност на познаването на етапа е, че той позволява на пациентите и лекарите да се откажат от най-разумните възможности за лечение. В останалата част от тази статия за някои от етапите са представени някои специфични варианти за лечение.
небе
Тъй като Sky (Low Risk) е сравнително безобидно лице и тъй като сега знаем, че Gleason 6 никога не е метастазирал, означаването му като "рак" е напълно погрешно название. В идеалния случай, Sky ще бъде наречен като доброкачествен тумор, а не като рак. Следователно, всичките три варианта на небето ( ниско, основно и високо) се управляват с активно наблюдение. Най-големият риск за мъжете в небето е неуспехът да се открие окултна болест от по-висока степен. Толкова внимателно сканиране с мултипараметричен ЯМР в опитен раков център е разумно.
примкар
Teal (Intermediate-Risk) е състояние с нисък клас с отлични перспективи за дългосрочно оцеляване. Въпреки това, повечето мъже се нуждаят от лечение. Изключението е Low-Teal , за което е приемливо активното наблюдение. За да се квалифицира като нискотемпературна, Gleason трябва да бъде 3 + 4 = 7, а не 4 + 3 = 7, количеството на степен 4 в биопсията трябва да бъде по-малко от 20%; само 3 или по-малко биопсични ядра могат да съдържат рак, може да бъде заменен с повече от 50% от рак, а останалата част от находката трябва да е като небето .
Basic-Teal има повече ядра, съдържащи рак, отколкото Low-Teal, но все още има по-малко от 50. Мъжете с Basic-Teal са разумни кандидати за терапия с един агент с почти всички от съвременните алтернативи за лечение, включително импланти за семена, IMRT, протонна терапия, SBRT, хормонална терапия и хирургия.
High-Teal обхваща всяка група критерии за пациент с Teal, който не се вписва в Low или Basic . Високата течност е по-агресивна и трябва да се лекува с комбинирана терапия, която включва IMRT, семена и четири-до шест месеца курс на хормонална терапия.
лазурен
Azure (High-Risk) също съдържа три подтипа. Нисък лазер е Gleason 4 + 4 = 8 с две или по-малко позитивни биопсични ядра, не повече от 50% от биопсичните ядра, свързани с рак, както и всички други фактори като Скай . Мъжете с ниско съдържание на лазур са третирани по същия начин, както с High-Teal.
Basic-Azure е най-често срещаният тип Azure и представлява нещо в категорията Azure, която не отговаря на критериите за Low или High . Basic-Azure се лекува с радиация, семена и хормонална терапия в продължение на 18 месеца.
Високо-азотният е определен като едно или повече от следните: PSA над 40, Gleason 9 или 10, повече от 50 процента биопсични ядра или рак в семенните везикули или тазовите възли. Високо-азот се третира по същия начин като Basic-Azure, въпреки че евентуално с добавянето на Zytiga, Xtandi или Taxotere.
индиго
Индиго е дефинирано като рецидив на рака след операция или радиация. Дали индиго е ниско, основно или високо се определя от вероятността от разпространение на рака в тазовите възли. Low-Indigo означава, че рискът е нисък. За да се квалифицира като Ниско индиго, PSA трябва да бъде <0,5 след предшестваща операция или <5,0 след предишно излъчване. Също така, времето за удвояване на PSA трябва да бъде> 8 месеца. Освен това, първоначалният Син на Син преди операцията или радиацията трябваше да е Небе или Тиал . Лечението за Low-Indigo може да се състои от радиация (след предшестваща операция) или спасителна криотерапия (след предишно облъчване).
Основното индиго означава, че резултатите от сканирането и патологията не показват метастазирани клетки (известни като mets), но благоприятните критерии, цитирани по-горе за Low-Indigo, не са изпълнени. С други думи, едно или повече от различни фактори предполагат, че има вероятност микроскопичните тазови среди да присъстват. За Basic-Indigo трябва да се използва агресивна комбинирана терапия с лъчение към тазовите възли и хормонална терапия.
Високо индигио означава, че mets са доказали съществуването си в тазовите лимфни възли. Лечението на High-Indigo е същото като Basic - Indigo, с изключение на това, че може да се обмисли допълнителна терапия с Zytiga, Xtandi или Taxotere.
царски
Мъжете в " Роял" или имат хормонална резистентност (нарастващ PSA с нисък тестостерон) или метастази извън или извън тазовите възли (или и двете). Low-Royal е "чиста" хормонална резистентност без видими метастази. Тези мъже почти винаги имат малки количества метастатично заболяване, но може да е невъзможно да се открият със стандартни сканирания на кости или CT. Могат да се наложат нови, по-мощни PET сканирания като Axumin, PSMA или Carbon 11, за да се намерят метастазите. След като се намират метастазите, лечението ще бъде същото като Basic-Royal .
Basic-Royal е недвусмислено наличие на метастазирано заболяване (извън таза), но общият брой на метастазите е пет или по-малко. Лечението на Basic-Royal е комбинация от SBRT или IMRT до всички места на известно заболяване, Provenge имунотерапия, плюс Zytiga или Xtandi.
High-Royal означава, че са открити повече от пет метастази . SBRT или IMRT с толкова много метастази обикновено не е практично. Когато заболяването не е бързо прогресивно или болезнено, лечението трябва да се състои от Provenge, последвано от Zytiga или Xtandi. Болезненото или бързо прогресивното заболяване трябва да се лекува с Taxotere.
> Източници:
> D'amico, Anthony V., et al. "Изходен стадий за клинично локализиран аденокарцином на простатата." The Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Проспективно проучване във фаза II за постоянна брехитерапия на простатата за имплантиране на семена за локализиран рак на простатата с междинен риск: ефикасност, токсичност и качество на живот." Международен журнал за радиационна онкология * Биология * Физика (2017).
> Статистика за рак на простатата 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "15-годишна биохимична преживяемост без рецидив при клиничен стадий Т1-Т3 рак на простатата след комбинирана външна лъчева лъчетерапия и брахитерапия, опит в Сиатъл." Международен журнал за радиационна онкология * Биология * Физика 67.1 (2007): 57-64.