Въздействие на насоките на CDC за опиоидно предписване на пациенти с артрит

Ще бъде ли засегнат лечебният Ви режим?

През март 2016 г. Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) публикуваха насоки за предписване на опиоиди за хронична болка извън активното лечение на рак, палиативни грижи и грижи в края на живота. Докладът за 90 страници може да е по-голям от този, който повечето пациенти могат или искат да разгледат.

Новите заглавия са достатъчно, за да се притесняват много пациенти с хронична болка , особено тези, които са стигнали до извода, че лекарствата, за които се нуждаят, за облекчаване на болката и за качеството на живот, ще станат трудни, ако не и невъзможни, да се получат.

Обобщих препоръките по-долу и също така поисках коментари от ревматолога Скот Дж. Зашин, за да помогне на пациентите с артрит да разберат как насоките могат да ги повлияят.

CDC насоки за предписване на опиоиди за хронична болка

Накратко, CDC заяви, че пациентите с болка трябва да получат лечение, което осигурява най-голяма полза от рисковете. За пациентите с хронична болка в дългосрочен план CDC заяви: "Въпреки че опиоидите могат да намалят болката при краткосрочна употреба, прегледът на клиничните доказателства не намира достатъчно доказателства, за да установи дали облекчаването на болката се запазва и дали функцията или качеството на живот се подобрява с дългосрочния опиоид Въпреки че ползите за облекчаване на болката, функцията и качеството на живот при продължителна употреба на опиоиди за хронична болка са несигурни, рисковете, свързани с дългосрочната употреба на опиати, са по-ясни и значими. " Сега, позволете да копаете по-дълбоко.

CDC групира 12 препоръки в три области за разглеждане:

Определяне кога да се започне или продължи опиоидите за хронична болка

1 - Нефармакологичната терапия и не-опиоидната фармакологична терапия се предпочитат при хронична болка. Лекарите трябва да вземат предвид опиоидната терапия само ако очакваните ползи за болката и функцията се очаква да надвишат рисковете за пациента. Ако се използват опиоиди, те трябва да се комбинират с нефармакологична терапия и не-опиоидна фармакологична терапия, както е подходящо.

2 - Преди да започнете опиоидната терапия за хронична болка, лекарите трябва да установят цели на лечението с всички пациенти, включително реалистични цели за болка и функционалност, и трябва да обмислят как да се преустанови опиоидната терапия, ако ползите не надвишават рисковете. Опиоидната терапия трябва да се продължи само ако има клинично значимо подобрение на болката и функция, която превишава рисковете за безопасността на пациента.

3 - Преди започване и периодично по време на опиоидната терапия, лекарите трябва да обсъдят с пациентите известни рискове и реалистични ползи от опиоидната терапия, както и отговорностите на пациента и клиниката за управление на терапията.

Избор на опиоиди, дозировка, продължителност, последващи действия и преустановяване на лечението

4 - Когато започвате лечение с опиоид за хронична болка, лекарите трябва да предписват опиоиди с незабавно освобождаване, а не опиоиди с удължено освобождаване / дългодействащи (ER / LA).

5 - Когато се започнат опиоиди, лекарите трябва да предпишат най-ниската ефективна доза. Лекарите трябва да бъдат предпазливи при предписване на опиоиди при всяка доза, трябва внимателно да преоценят доказателствата за индивидуалните ползи и рискове, когато обмислят увеличаване на дозата до ≥50 еквивалента на морфин милиграма (MME) / ден и трябва да избягват да увеличат дозата до ≥ 90 MME / внимателно обосновава решение за титриране на дозата до ≥ 90 MME / ден.

6 - Дългосрочната употреба на опиати често започва с лечение на остра болка . Когато се използват опиоиди за остра болка, лекарите трябва да предпишат най-ниската ефективна доза опиоиди с незабавно освобождаване и не трябва да предписват по-голямо количество от необходимото за очакваната продължителност на болката, достатъчно тежка, за да се наложат опиоиди. Три дни или по-малко обикновено ще са достатъчни, а повече от 7 дни рядко ще са необходими.

7 - Лекарите трябва да оценят ползите и вредите (увреждане, нараняване или нежелани реакции) при пациенти в рамките на 1 до 4 седмици от началото на опиоидната терапия за хронична болка или преди повишаване на дозата. Лекарите трябва да оценят ползите и вредите от продължителната терапия с пациенти на всеки 3 месеца, ако не и по-често. Ако ползите не надвишават вредите от продължителната терапия с опиоиди, лекарите трябва да се съсредоточат върху други терапии и да работят с пациентите, за да намалят дозировката на опиоидите, да намалят дозировката и да спрат опиоидите.

Оценка на риска и адресиране на вредите от употребата на опиати

8 - Преди започване и периодично по време на продължаване на лечението с опиоиди, лекарите трябва да преценят рисковите фактори за увреждания, свързани с опиоиди. В рамките на лечебния план лекарите трябва да включват стратегии за намаляване на риска, включително предлагане на налоксон, когато факторите, повишаващи риска от предозиране с опиоиди, като анамнеза за предозиране, анамнеза за нарушение на употребата на веществото, по-високи дози опиоиди (≥50 MME / едновременно използване на бензодиазепин.

9 - Лекарите трябва да прегледат историята на пациента относно предписанията на контролирани вещества, като използват данни от държавната програма за лекарствена мониторинг (PDMP), за да определят дали пациентът получава опиоидни дози или опасни комбинации, които го излагат на висок риск от предозиране. Лекарите трябва да прегледат данните от PDMP при започване на опиоидната терапия за хронична болка и периодично по време на опиоидната терапия за хронична болка, варираща от всяка рецепта на всеки 3 месеца.

10 - Когато се предписват опиоиди за хронична болка, лекарите трябва да използват тестовете за наркотици преди започване на опиоидната терапия и да преценят най-малко веднъж годишно изследванията върху наркотиците за оценка на предписаните лекарства, както и други контролирани лекарства и незаконни лекарства.

11 - Лекарите трябва да избягват едновременното предписване на лекарства за опиоидна болка и бензодиазепини, когато това е възможно.

12 - Лекарите трябва да предлагат или да организират терапия, базирано на факти (обикновено лекувано с лекарства лечение с бупренорфин или метадон в комбинация с поведенчески терапии) при пациенти с нарушение на употребата на опиати.

Какво означават насоките за пациенти с артрит

Въпрос: Насоките на CDC за опиоидите за предписване изглежда се фокусират върху това кога да започне опиоидната терапия при нов пациент със симптоми на болка. Препоръчва ли Ви да опитате лечение с не-опиоиди преди да вземете опиоиди?

Д-р Зашин: Насоките препоръчват лечението на не-опиоид преди да се предписват опиоиди за хронична болка. Неопиоидните лечения за болка включват, но не се ограничават до когнитивна поведенческа терапия, лечение на съпътстващи заболявания (като депресия и сънна апнея) и алтернативни лечения, които помагат при болка, включваща ацетаминофен , НСПВС , трициклични антидепресанти, SNRI's (като [ Cymbalta] дулоксетин ) и антиконвулсанти (като [Neurontin] габапентин). Опиоидите са подходящи за пациенти с артрит, когато е необходим контрол на болката и стандартната терапия за конкретния тип артрит или алтернативните лечения за контрол на болката не са полезни или са противопоказани.

Въпрос: Насоките подчертават претеглянето на ползите и рисковете от терапията с опиоиди. Предлага ли това, че е необходимо да се направи оценка на индивидуалните пациенти за ползите и рисковете?

Д-р Зашин: Започването и продължаването на лечението на болката на пациента с опиоиди изисква индивидуална оценка и преоценка на тяхната нужда от наркотици и предписаното количество лекарства за болка.

Оценките трябва да преразгледат ползите от опиоидната терапия, както и възможните странични ефекти от лечението. Насоките не ограничават количеството опиоиди, които лекарят може да предпише, но прави следните препоръки по отношение на лечението на хронична болка, която би се прилагала при пациенти с хронична болка при артрит. За хронична болка:

Също така пациентите трябва да разберат, че лекарите ще трябва да ги видят отново в кабинета в рамките на един месец или по-рано, ако започнат да използват опиоиди за хронична болка - и най-малко на всеки 3 месеца за всички пациенти, приемащи опиати.

Въпрос: Какво друго трябва да разберат пациентите относно новите насоки?

Д-р Зашин: Преди започване на лечението и последващите посещения могат да бъдат поръчани изследвания на урина, за да се проверят други контролирани вещества, тъй като комбинацията от наркотични вещества и други контролирани вещества (напр. Бензодиазепини) може да увеличи риска от усложнения, включително, но не само дишащи проблеми, които могат да бъдат животозастрашаващи.

Долния ред

CDC заяви, че насоката съдържа препоръки въз основа на най-добрите налични доказателства, които са били интерпретирани и информирани от експертно мнение. Клиничните научни данни, които информират препоръките, обаче са с ниско качество. За да се информира за развитието на бъдещите насоки, е необходимо да се направят повече изследвания, за да се запълнят критичните доказателства.

Според CDC, "Прегледът на доказателствата, които са в основата на тази насока, ясно илюстрира, че има още какво да се научим за ефективността, безопасността и икономическата ефективност на дългосрочната опиоидна терапия. семинар, спонсориран от Националния институт по здравеопазване за ролята на лекарствата за опиоидна болка при лечението на хронична болка, "доказателствата са недостатъчни за всяко клинично решение, което доставчикът трябва да направи относно употребата на опиоиди за хронична болка".

Тъй като са налице нови доказателства, CDC възнамерява да преразгледа ръководството, за да определи кога пропуските в доказателствата са били достатъчно затворени, за да се оправдае актуализирането на насоките. Докато се провеждат тези изследвания, насоките за клиничната практика ще трябва да се основават на най-добрите налични доказателства и експертни мнения.

Тази конкретна насока е предназначена да "подобри комуникацията между лекарите и пациентите относно рисковете и ползите от опиоидната терапия за хронична болка, да подобри безопасността и ефективността на лечението на болката и да намали рисковете, свързани с дългосрочната опиоидна терапия, включително с нарушението на употребата на опиати , предозиране и смърт ", според CDC. CDC също така заяви, че е "ангажирана да оцени насоката, за да определи въздействието на препоръките върху лекаря (т.е. доктора) и резултатите за пациентите, както по предназначение, така и по непредвидени причини, и да преразгледа препоръките в бъдещи актуализации, когато това е оправдано".

Крайният резултат: бяха направени насоки за подобряване на безопасното използване на опиоидното лечение и за идентифициране на случаите на неправилна употреба. Това не е цялостно усилие за премахване на опиоидната терапия в подходяща популация пациенти.

Ако вземате опиоиди за хронична болка, започнете дискусия с Вашия лекар относно ползите и рисковете във вашия индивидуален случай. Дори и да сте имали тази дискусия в миналото, направете го отново и го правете периодично. Болката не е статично лице - то се влошава и може да се подобри. Съобщението за опиоидите и за болката е отговорност както на лекаря, така и на пациента.

Източници:

CDC насока за предписване на опиоиди за хронична болка - САЩ, 2016. MMWR. Препоръки и доклади. 18 март 2016 г. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm