Десетте най-големи молби се отхвърлят

Разбирането на причините, поради които медицинските претенции се отказват от застрахователите, може да помогне да се ограничи броят на отказите, които медицинската Ви служба получава. Единственият начин да ги предотвратите е да знаете какви са те.

1 -

Неправилна информация за идентификатора на пациента

Важно е да подадете медицинска претенция с точна информация за идентификатора на пациента. Без тази подходяща информация, здравноосигурителният план не може да идентифицира пациента, за да извърши плащане или да приложи заявлението, че информацията е приложена към съответната здравноосигурителна сметка на пациента.

Някои от най-често срещаните грешки, които могат да доведат до отхвърляне поради неправилна информация за идентификатора на пациента, са:

• Името на абоната или на пациента се изписва неправилно
• Абонатът или датата на раждане на пациента не отговарят на датата на раждане в системата на здравноосигурителния план
• Абонаментният номер липсва от искането или е невалиден
• Номерът на групата абонати липсва или е невалиден

2 -

Покритието е прекратено

Проверката на застрахователните обезщетения преди предоставянето на услугите може да предупреди медицинската служба, ако застрахователното покритие на пациента е активно или е прекратено. Това ще ви позволи да получите по-актуална застрахователна информация или да идентифицирате пациента като самостоятелно заплащане.

3 -

Изисква предварително разрешение или предварително сертифициране

Много услуги, считани за несвързани с извънредни ситуации, могат да изискват предварително разрешение. Обичайно повечето застрахователни платци да изискват предварително разрешение за скъпи радиологични услуги като ултразвук, CT и MRI. Определени хирургични процедури и прием на болнични заведения също могат да изискват предварително разрешение.

Услугите, които се предоставят на пациент, които изискват предварително разрешение, вероятно ще бъдат отказани от платеца на застраховката. Услугите няма да бъдат отказани, ако предоставените услуги се считат за спешна медицинска помощ. Доставчикът може да се опита да получи "ретро-разрешение" в рамките на 24 до 72 часа след получаване на услугите в зависимост от указанията на застрахователните платци.

| Повече ▼

4 -

Услуги, изключени или не покрити

Изключенията или услугите, които не са обхванати, се отнасят до някои медицински услуги, които са изключени от здравното осигуряване на пациента. Пациентите ще трябва да плащат 100% за тези услуги.

Това е още една причина, поради която е важно да се свържете с осигуряването на пациента преди предоставянето на услугите. Лошото обслужване на клиентите е таксуване на пациент за непокрити такси, без да им е наясно, че те могат да бъдат отговорни за таксите преди процедурата.

5 -

Искане за медицински записи

Някои планове за здравно осигуряване могат да изискват медицинска документация, когато искането изисква допълнителна документация, за да се произнесе по исковата молба. Медицинският протокол включва, но не се ограничава до следното:

• Медицинска история на пациента
• Физически доклади на пациента
• Доклади за консултация с лекар
• Обобщения на освобождаването от отговорност на пациентите
• Доклади за радиологията
• Оперативни доклади

6 -

Координация на ползите

Координирането на отказа за ползи може да включва:

• Друго застраховане е основно
• Липсва EOB ( оценка на ползите )
• Членът не е актуализирал застрахователя с друга застрахователна информация

Координацията на ползите е термин, използван, когато пациентът има два или повече плана за здравно осигуряване. Прилагат се определени правила, за да се определи кой план за здравно осигуряване плаща основно, средно или висше образование. Има няколко насоки, за да се определи в какъв ред медицинската служба трябва да плати всеки здравноосигурителен план.

| Повече ▼

7 -

Превозвач на отговорност

Ако искът е кодиран като автомобилна или трудова злополука, някои превозвачи ще откажат да платят, докато автомобилната застраховка или превозвачът на компенсация на работника не бъде таксуван.

За службите, свързани с произшествия, следва задължително да се подава следната застраховка "Гражданска отговорност":

1. Моторни превозни средства или автомобилна застраховка, включително без вина, политика или заплащане на мед
2. Обезщетение за обезщетение на работниците
3. Домашна застраховка на собственика
4. Злоупотреби застраховка
5. Застраховка за отговорност

8 -

Липсващи или невалидни CPT или HCPCS кодове

За да могат медицинските претенции да се обработват правилно, има стандартни кодове, използвани за идентифициране на услугите и процедурите. Тази система за кодиране се нарича Система за кодиране на обща процедура за здравни грижи (HCPCS и обявена за "hicks picks.")

Уверете се, че вашите медицински кодери са в крак с HCPCS кодовете. Промените в кодовете на HCPCS се актуализират периодично, тъй като се разработват нови кодове за нови процедури и актуални кодове, които се преработват или отхвърлят.

| Повече ▼

9 -

Навременно подаване

Бъдете наясно с навременното подаване на срокове за всеки застрахователен превозвач. Някои примери за навременни срокове за подаване на документи включват:

• Обединено здравеопазване: Навременните срокове за подаване са посочени в споразумението за предоставяне на услуги
• Cigna: Освен ако не се прилага държавен закон или друго изключение -
  1. Участващите доставчици на здравни услуги имат три (3) месеца (90 дни) след датата на връчване.
  2. Доставчиците извън мрежата имат шест (6) месеца (180 дни) след датата на услугата.
• Aetna: Освен ако не се прилага държавно законодателство или друго изключение -
  1. Лекарите разполагат с 90 дни от датата на връчване, за да подадат искане за плащане.
  2. Болниците имат една година от датата на връчване, за да подадат искане за плащане.
• TRICARE: Исканията трябва да бъдат подадени в рамките на една година след датата на връчване.

10 -

Няма препращане към файла

Някои процедури изискват пациентът да получи препратка от семейния си лекар преди предоставянето на услуги.