Как вашият здравен план покрива различни грижи зависи от дизайна на плана
Какво означава, когато здравното обслужване е "изключено от приспадането" или "не подлежи на приспадане"? Това е въпрос, който някои читатели са имали в отговор на неотдавнашен анализ на фондовете на Фонда за здравни планове, продавани в държави, които използват Healthcare.gov.
Лесно е да видим как това би могло да бъде объркващо, тъй като "изключено" е и дума, използвана за описание на услуги, които изобщо не са обхванати от здравен план (например, например лечение на безплодие в държави, които не го изискват) ,
"Не подлежи на приспадане" = плащате по-малко
Но когато дадена услуга не подлежи на приспадане, това означава, че действително сте имали по-добро покритие за тази услуга. Алтернативата е услугата да бъде подлежаща на приспадане, което означава, че ще платите пълната цена, освен ако вече не сте изпълнили приспадането си за годината.
За да се изясни, "пълна цена" означава след отстъпка, договорена по мрежата. Така че ако таксата на специалист е $ 250, но вашата здравноосигурителна компания е договорила процент от $ 150, "пълната цена" означава, че ще платите $ 150.
За да разберете всичко това, важно е да разберете терминологията, използвана за описание на плановете за здраве . Копай не е едно и също нещо като съвместното осигуряване. Невъзможното приспадане не е същото като максималното (което може да достигне $ 6,850 за едно лице през 2016 г. и по-високо за $ 7,150 през 2017 г. ). Премиите не се отчитат във вашите разходи за джобове (въпреки че трябва да ги включвате, когато правите математиката, за да сравните плановете).
Важно е също така да се разберат основните ползи за здравето на достъпната грижа, които са обхванати от всички планове за здравето на индивидуални и малки групи, в сила от януари 2014 г. или по-късно. Ако имате покритие в рамките на малка група или индивидуален план, който не е внушителен или заведен , лечението, което попада в основата на една от основните ползи за здравето, е обхванато от Вашия план.
Но "обхванати" просто означава, че ползите от здравния Ви план се прилагат. Как тези предимства работят зависи от дизайна на вашия план:
- Може да не се налага да плащате нищо (това ще бъде случаят с профилактиката).
- Или може да се наложи да платите копейка (фиксирана такса, предварително определена от вашия план - може би $ 25 или $ 50 или $ 100, в зависимост от въпросното лечение).
- Или може да се наложи да платите пълната цена за лечението (ако все още не сте изпълнили правото си на приспадане).
- Или може да се наложи да плащате процент от разходите (coinsurance).
Всички тези опции се считат за "обхванати". Някои здравни планове са креативни с това как те проектират тяхното покритие (напр. План, който не подлежи на приспадане, а $ 5,000 copay за хоспитализация). Но независимо от начина, по който е разработен планът ви, общата сума, която плащате за покритите услуги през цялата година, ще се счита за максималния ви джоб. Това може да е всяка комбинация от кофайове, приспадане и съвместно осигуряване, но след като веднъж сте достигнали максималния джобен максимум, вашият здравен план ще плати 100% от всички покрити услуги за останалата част от годината. преминете към различен план в средата на годината, вашият извън джобен максимум започва с този план).
Copays = по-ниска цена по време на услугата
Ако вашият здравен план има разнообразни услуги, които са покрити, но не подлежат на приспадане, това означава, че ще плащате по-малко за тази грижа, отколкото ако услугата е подлежала на приспадане.
Ако тя е била подлежаща на приспадане, бихте платили пълната цена за услугата, ако приемете, че вече не сте изпълнили приспадането си (ако вече сте изпълнили приспадането си, бихте платили или процент от разходите - съзастраховане - или нищо, ако вече вече сте срещнали максималния си джоб).
Но ако услугата не подлежи на приспадане, обикновено ще бъдете отговорни за предварително определено копие вместо пълната цена. Имайте предвид, че някои услуги - като превантивни грижи и по някои планове - генерични лекарства - не подлежат на приспадане или на копай, което означава, че не е нужно да плащате нищо за тази грижа (всички планове, които не са "grandfathered" обхваща превантивни грижи без споделяне на разходите, което означава, че пациентът не плаща нищо за тази грижа - това се покрива от премиите, които се плащат за закупуване на плана).
Един пример е на стойност 1000 думи
Така че, да речем, че вашият здравен план има $ 35 copays, за да видите лекар на първичната медицинска помощ, но смята, че посещенията на специалист по отношение на приспадане. Имате право на приспадане от 3 000 долара и максимум 4 000 долара. И процентът, договорен от мрежата на специалиста по отношение на вашата здравноосигурителна компания, е $ 165.
Да приемем, че имате три посещения на PCP през годината и две посещения на специалист. Вашите общи разходи за посещенията на PCP са 105 щ.д., а общата сума за посещенията на специалисти възлиза на 330 щ.д., тъй като плащате пълна цена.
На този етап сте платили 330 щ.д. за приспадането си и сте платили 435 долара за максималния си джоб. ($ 330 плюс $ 105).
Сега да кажем, че сте в злополука преди края на годината и да стигнете в болницата за една седмица. Стационарните такси се отнасят за подлежащите на приспадане, а вашият план плаща 80%, след като сте платили приспадането, докато не срещнете максималния си джоб.
За болничния престой ще трябва да платите $ 2,670 от приспадаеми такси ($ 3,000 минус $ 330, които вече сте платили за специализирани посещения). След това ще трябва да платите 20% от оставащите такси, докато общата сума, която сте платили за годината, е достигнала 4 000 щ.д. Тъй като сте платили тези три PCP кофата на обща стойност 105 долара, ще трябва да плащате само $ 895 от таксите за съвместно осигуряване за болничния престой, за да стигнете до максималния джоб.
Ето как изглежда математиката, когато всичко е казано и направено:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 приспадане отговаря
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = още $ 1000 в такси за годината
- $ 3,000 + $ 1,000 (приспадане плюс всички други разходи извън джоба) = $ 4,000
- $ 4,000 е най-големият джоб за вашия план, което означава, че всички останали покрити услуги за останалата част от годината ще бъдат покрити изцяло от Вашия здравноосигурителен план, при условие, че останете със същия план за останалата част от годината.
Ако вашият здравен план е бил подложен на PCP посещения на приспадане, бихте платили пълна цена за тези, както и (да речем $ 115 всяка). В този случай бихте достигнали до 675 долара от таксите, приложими за приспадането преди вашето пребиваване в болницата ($ 345 за PCP посещения, плюс $ 330 за специализирани посещения). Все пак бихте могли да завършите със същите $ 4,000 в излишни разходи след престоя в болницата.
Но ако инцидентът не се е случил и не сте се озовали в болницата, общите разходи за годината биха били по-високи в плана с посещенията на PCP подлежащи на приспадане ($ 675 вместо $ 435). Ако свършите да изпълнявате максималния си джобен максимум за годината, няма да има значение едно или друго. Но ако не успеете да постигнете максималния си джоб, обикновено ще плащате по-малко, когато планирате да имате услуги, които не подлежат на приспадане.
резюме
Не се паникьосвайте, когато установите, че услугите не подлежат на приспадане. Доколкото са покрити от вашия план, това просто означава, че ще плащате по-малко за тези услуги, отколкото бихте направили, ако са подлежали на приспадане.
Ако имате хронична, сериозна болест, която изисква широко медицинско лечение, има шанс, че ще постигнете максималния си джобен максимум за годината независимо от дизайна на плана и най-вероятно ще откриете, че планът с по-нисък максимум от джоба ви ще бъде от полза за вас, независимо от факта, че ще дойде с по-висока премия.
Но ако сте здрави и не завършите да изпълнявате плановете си извън джоба максимум - или дори приспадането - имате обезщетения, които не подлежат на приспадане, просто означава, че вашата здравноосигурителна компания ще започне да плаща за част от вашата грижа по-рано, отколкото биха били, ако всички услуги са подлежали на приспадане (защото това би означавало, че ще трябва да плащате пълната цена, докато се приспадне приспадането - което може да не се случи изобщо в дадена година).
Тоест, колкото повече услуги са изключени от приспадането, толкова по-високи са премиите.