Вашето здравноосигурително дружество ви е определило като ръководител на делата? Виждате ли от ръководител на дело в болнична или домашна здравна компания? Вие сте медицинска сестра, която иска да стане ръководител на делата? Не сте сигурни точно какво точно прави мениджърът на делата, защо имате нужда от него или какво ще направите, ако станете мениджър? Ето какво трябва да знаете.
Управлението на делата може да означава различни неща в различни области
Първо, трябва да знаете, че това, което прави ръководителят на делата зависи от условията, в които той или тя работи.
Например, мениджър на казуси, работещи за домашна здравна фирма, ще предоставя много различни услуги от мениджъра на казуси в здравноосигурително дружество, компания за обезщетение на работници или болница.
Съществуват обаче някои неща, които са последователни във всички роли на управление на случаите. Именно мениджърите на случаите оценяват нуждите на пациента и наличните ресурси. Мениджърите на делата се опитват да намерят най-добрия, най-ефикасен, икономически осъществим начин за посрещане на нуждите на пациента с наличните ресурси.
И особено за хронични, сериозни медицински състояния, управлението на случаите може да доведе до по-добри резултати за пациентите, по-добро спазване на медицинските съвети и по-добро самоуправление на пациентите, въпреки че има ограничения за въздействията, които може да има управлението на случаите. Ето някои примери за това, което прави мениджърът на делата в различни настройки.
Мениджър на болнични случаи
Мениджърът на болнични случаи обикновено е медицинска сестра, която прави преглед както на използването, така и на планирането на освобождаването от отговорност .
Прегледът на употребата включва гарантиране, че пациентът се грижи за медицинската помощ и го прави в правилната обстановка. Планирането на разтоварването е процесът на прогнозиране на пациентите, които продължават да се нуждаят от болнични грижи, и налагането на план за посрещане на тези нужди. Мениджърите на болнични заведения са майстори в организирането на комплексни нужди от грижи във времето и доставчиците .
Например, това е мениджърът на болничните случаи, който гарантира, че здравната застрахователна компания на пациента разбира какво се случва по време на хоспитализацията на пациента. Тя гарантира, че застрахователят разполага с цялата необходима информация, за да одобри плащането за хоспитализация и работи за предотвратяване на отказ от застрахователни искове. Тя комуникира с мениджъра на здравния застраховател всеки ден или на всеки няколко дни.
Тя е тази, която подготвя пациента да получи домашни посещения от гостуващата медицинска сестра, след като бъде освободен от болницата, или да получи интензивна рехабилитация на инсулт от болнично лечебно заведение. Тя е тази, която помага на пациента да избере домашна здравна компания или болнично заведение за рехабилитация, която е в мрежа с неговия застраховател и ще го приеме като пациент.
Освен това, мениджър на болнични случаи може да договори обезщетения за покритие между здравноосигурителя, доставчика и пациента. Ето един пример: Може би пациент с хронична костна инфекция е достатъчно здрав, за да се прибере вкъщи от болницата и да получи IV антибиотиците у дома си през следващите три седмици. Здравната застрахователна полица на пациента обаче не покрива IV лекарството или оборудването като IV тръби и помпи, които пациентът трябва да получи лекарството у дома.
Домашната IV аптека иска пациентът да плати $ 5,000 от собствения си джоб за лекарството и оборудването.
Мениджърът на случая може да преговаря с домашната аптека IV, домашната медицинска медицинска служба, здравния застраховател и пациента. Може би е накарала пациента да се съгласи да плати по-достъпни $ 1,000 за цената на наркотиците и оборудването, за да не остане в болницата още три седмици.
Също така получава домашно IV аптека, за да намали разходите за наркотици и оборудване с $ 1,000. Тя получава домашна медицинска сестринска фирма, за да се съгласи да вземе табелата за IV инфузионни помпи на цена от $ 500.
Тя получава здравноосигурителната компания да се съгласи да плати на аптеката останалите 2500 долара, въпреки че не е необходимо, защото това не е покрита полза от политиката на пациента.
Застрахователят е готов да плати $ 2,500, така че няма да трябва да продължи да плаща на болницата за болнични услуги. Домашното здравно предприятие е готово да плати 500 долара за помпите, защото ако не го направи, пациентът няма да се прибере вкъщи и изобщо няма да се нуждае от никакви домашни медицински сестрински услуги. Аптеката е склонна да намали цената на наркотиците и оборудването с 1000 долара, тъй като намаляването на печалбата е по-добре, отколкото да не се правят никакви пари, ако пациентът не бъде освободен.
Мениджър за здравни грижи в дома
Мениджърът на домашния здравен мениджмънт се различава от мениджъра на болнични случаи, тъй като често предоставя грижи за пациента. Освен това тя координира услугите на други членове на екипа и лицата, които се грижат за него, комуникира със здравноосигурителното дружество, комуникира с лекаря на пациента и контролира други медицински сестри или домашни помощници, които също осигуряват грижи за пациента.
С входящите данни от пациента и семейството мениджърът на домашния здравен мениджмънт разработва плана за грижи на пациента и го представя на лекаря на пациента за окончателно одобрение. Тя координира изпълнението на този план с пациента, необходимите доставчици на услуги и ощипва плана, когато е необходимо.
Здравноосигурителна компания
Мениджърът на здравноосигурителното дружество получава информация от ръководители на болнични заведения, домашни здравни заведения, лекарски кабинети, социални работници и други доставчици на здравни услуги. В зависимост от застрахователя и местоположението, тя може дори да посети пациент в болницата.
Нейната цел е да се увери, че пациентът получава медицинска необходима грижа, качествени грижи и че грижите се доставят възможно най-ефективно и икономично. Тя очакват бъдещите потребности на пациента от здравни грижи и се опитва да въведе механизми за посрещане на тези нужди възможно най-ефективно.
В някои здравноосигурителни дружества тя може да ограничи обхвата на своята работа до пациенти със специфичен хроничен процес на заболяване. Например, ако работи само с пациенти с ревматоиден артрит , тя е експерт в координирането на грижите за пациентите с РА и може да предвиди нуждите от грижи и ефективно да въведе начини за посрещане на тези нужди. Тя може да преодолее бюрокрацията и може да има способността да достигне до покритите ползи от здравноосигурителната полица и да одобри елементи или услуги, които всъщност не са покрити от здравноосигурителната полица, но това ще позволи по-ефективно предоставяне на грижи и ще спести пари в дългосрочен план. Тя работи за задоволяване на нуждите на пациента, като същевременно държи под око дългото и дългосрочните цели.
Кой има отношение към управлението на делата?
Управлението на случаите обикновено се извършва от медицински сестри, но не винаги. В зависимост от настройката друг тип специалист може да предоставя услуги по управление на случаи. Например, лицето, предоставящо услуги по управление на случаи в съоръжение за рехабилитация на наркотици, може да има опит в консултирането за злоупотреба с вещества. Не е необичайно управлението на случаите да се извършва от медицински социални работници.
За повече информация относно сертифицирането на мениджъра на случаи, вижте Комисията за сертифициране на мениджъра на случаи.
> Източници:
> Американски център за удостоверяване на медицинските сестри (Дъщерно дружество на асоциацията на американските медицински сестри), Управление на делата за медицински сестри.
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ, Агенция за изследвания и качество в областта на здравеопазването, ползи от управлението на случаите при хронични заболявания, февруари 2013 г.