Медицинската документация е от съществено значение за работата на медицинския кодер . Една основна отговорност на медицинския кодер е да трансформира информацията в медицинските записи в диагностични и процедурни кодове за фактуриране . Когато кодиращият лекар отбелязва, важно е никога да не се приема. Ако не сте сигурни или не сте сигурни, винаги получавайте изясняване от лекаря.
Има два типа документация за лекаря, които помагат на медицинския кодер при кодирането, които са бюрократични бележки и оперативни бележки.
- Служебните бележки се състоят от причината за посещението на пациента, симптомите, болестите и диагнозите, откритията на лекаря, плана за лечение и плана за проследяване.
- Оперативните бележки се състоят от предоперативна диагноза, следоперативна диагноза, извършени услуги и процедури и описание на всичко, което се е случило преди, по време и след процедурата.
Когато изяснявате документацията, уверете се, че всички бележки, написани от лекаря, поддържат диагнозата и процедурите. Също така, уверете се, че диагнозата осигурява медицинска необходимост за процедурите, изброени в бележките.
Задайте кодовете на ICD-10 и кодовете за CPT
Медицинският кодер трябва да назначи кодове за диагностициране и процедури, документирани в регистрите на пациентите.
Диагностични кодове
Кодовете за диагностика се дават от книгата на Международната класификация на болестите (МКБ). Настоящото издание е ICD-10 . МКБ-10 е внедрена от Центровете за медицински и медицински услуги (CMS) на 1 октомври 2015 г., заменяйки МКБ-9.
Услугите, предоставяни преди 1 октомври 2015 г., трябва да бъдат таксувани с кодове на ICD-9, дори ако услугите не се таксуват до 1 октомври 2015 г. Услугите, предоставяни след въвеждането на МКБ-10 на 1 октомври 2015 г., трябва да бъдат таксувани с МКБ -10 кода.
Процедурни кодове
Процедурните кодове се определят от книгата Текуща процедурна терминология (CPT), определена от Американската медицинска асоциация (AMA).
В книгата на КПИ се изброяват CPT кодовете , процедурата за съвпадение и определенията, използвани от лекарите, амбулаторните болници и амбулаторните хирургически центрове (АСС). Процедурите за болнична болница не са включени в книгата на КПИ. Тези кодове се намират в книгата ICD-10-PCS, която заменя ICD-9 том 3.
Останете в течение за насоките за кодиране
- Посетете уеб сайта на AMA. Сайтът предоставя допълнения, изтичания, актуализации и ревизии на кодовото ръководство. Уеб сайтът на AMA подпомага кодерите да поддържат своите професионални знания и умения актуални, да участват в събития, които спомагат за разработването и поддържането на кодиращи компетенции, да се запознават с указанията и регламентите и да получават информация, за да подобрят качеството на работата си. AHIMA и AAPC също имат уеб сайтове, които редовно предоставят на медицинските програмисти своевременна, подробна и актуална информация.
- Получавайте актуализации за кодиране на CMS. CMS публикува ежегодно актуализации на уебсайта на CMS. Той предлага и ресурси на доставчик, статут и разпоредби, както и специфична за доставчика информация за Medicare. Превозвачите на медикаменти също са отличен източник за редовни промени в актуализацията. Кодерите могат да се запишат за списъците.
- Мрежа с други кодери. Кодирането е толкова голяма област, че един кодер не може да знае всичко, което трябва да знаете за кодирането. Понякога кодерите се намират в ситуации, в които се нуждаят от допълнителна помощ. Кодерите могат да бъдат голям ресурс, често най-добрият ресурс един за друг. Въпреки че споделената информация е от съществено значение, важно е да се внимава за това какви съвети или помощ се приемат. Кодиращите форуми са една от областите, на които да се отдръпнете. Всеки може да отговори на въпроси относно кодиращите форуми, които биха могли да накарат кодера да наруши правилата за кодиране.
- Прочетете инструкциите на CPT. Инструкциите в ръководството за кодовете на КПТ са специално предназначени за подпомагане на кодерите с цялата необходима информация за кодирането, като например как да намерите кодове, категории кодове, описания на кодовете, какви кодове могат да бъдат таксувани заедно и кои кодове да се таксуват сами.