Как здравните застрахователни компании обработват искания
Решението за искове се отнася до определянето на плащането или финансовата отговорност на застрахователя, след като застрахователните обезщетения на члена са приложени към медицинска претенция.
Как здравноосигурителните дружества обработват и предявяват претенции
Здравноосигурителното дружество получава искането и започва с първоначалния преглед на обработката. Това търси често срещани грешки и липсваща информация.
Ако се установи проблем като изписване на името на пациента или липсващ диагностичен код, искането може да бъде отхвърлено, за да може да бъде изпратено отново с правилната информация. Ако исковете се подават по електронен път, първоначалната обработка може да се извърши чрез софтуер и да се изхвърлят тези, които са непълни или изглежда, че имат грешки.
След това се прави преглед, за да се провери искането срещу подробни елементи от платежната политика на застрахователите. Проверяват се процедурните и диагностичните кодове и се проверява наименованието на NPI на лекаря. На този етап, ако искът изтече, тя може да бъде платена, а препоръките за преводи могат да бъдат дадени на лекаря и пациента.
Някои искания се изпращат за ръчен преглед от медицински експерти, които могат да включват медицински специалисти и проверка на медицинската документация. Това е по-вероятно да се изисква при неклинирани процедури, за да се потвърди, че те са медицински необходими.
Тази част от процеса може да отнеме повече време, тъй като включва получаване на медицинска документация .
Определяне на плащанията от исковете за предявяване на искове
Съществуват три възможни резултата от съдебното преразглеждане. Искът може да бъде платен, ако се установи, че е възстановим. То може да бъде отказано, ако се установи, че то не е възстановимо.
Тя може да бъде намалена, след като установи, че таксуваното ниво на услугата не е подходящо за диагностичните и процедурните кодове. След това се изплаща на по-ниско ниво, определено от проверяващия.
Полезни съвети или обяснение на ползите
Когато заявките се обработват, платецът уведомява доставчика за подробностите относно присъдата под формата на обяснение за ползите или съвета за преводи.
За вземания, които имат вторични или третични застраховки , информацията за гласуване на главния платец трябва да бъде изпратена, заедно с електронната заявка, за координиране на ползите. Тази информация трябва да включва:
- Платена платена сума: сумата на долара, платена от платеца
- Одобрена сума: одобрената сума е равна на сумата за общата сума, одобрена от платеца
- Разрешена сума: разрешената сума е равна на сумата за общата сума, която е била разрешена от платеца.
- Отговорност на пациента Сума: размерът на парите, които са отговорност на пациента, който представлява пациента copay, coinsurance и приспадане суми
- Покрита сума: покритата сума е равна на сумата за цялата сума, покрита от платеца
- Сума за отстъпка: стойността в долари на основната платежна отстъпка или договорна корекция
- Дата на обявяване : датата, на която вземането е било постановено и / или платено
В случаите, когато се изисква заявление за хартия или хартиен носител, копие от основното застрахователно обяснение за ползите трябва да придружава формуляра UB-04 или CMS 1500.