Мандатът за ползи за здравето е спорен
Задължителните обезщетения (наричани също така "задължителни здравноосигурителни обезщетения" и "мандати") са обезщетения, които са необходими за покриване на специфичните здравни условия, някои видове доставчици на здравно обслужване и някои категории лица на издръжка, като деца, настанени за осиновяване. Редица обезщетения за здравни грижи се налагат чрез държавно, федерално право - или в някои случаи - и двете.
Между федералното правителство и държавите има хиляди здравни осигуровки.
Въпреки че мандатите продължават да се добавят като здравноосигурителни изисквания, те са противоречиви. Защитниците на пациентите твърдят, че мандатите помагат да се осигури адекватна здравноосигурителна защита, докато други (особено здравноосигурителните дружества) се оплакват, че мандатите увеличават разходите за здравеопазване и здравно осигуряване.
Закон за задължителните здравни осигуровки
Законните закони за здравно осигуряване, приети на федерално или държавно равнище, обикновено попадат в една от трите категории:
- Изискване, че плановете за здравеопазване обхващат различни здравни услуги или лечение, като например лечение на злоупотребата с наркотици, контрацепция, оплождане ин витро, услуги за майчинство, лекарства, отпускани по лекарско предписание и спиране на тютюнопушенето.
- Изискване, че плановете за здравеопазване включват покритие за лечение от доставчици, различни от лекари, като акупунктуристи, хиропрактори, акушерки, професионални терапевти и социални работници.
- Изискване, че здравните планове покриват зависими лица и други свързани лица, като осиновени деца, зависими студенти, внуци и местни партньори.
Законите за назначените обезщетения най-често се прилагат за здравно осигуряване, предлагано от работодатели, и за частно здравно осигуряване, закупено от физически лица, или чрез здравноосигурителните борси или извън обмен .
Но има и мандати, които се прилагат за Medicare и Medicaid / CHIP .
Задължителни застрахователни обезщетения и разходи за здравно осигуряване
Повечето хора, независимо дали за или против мандатите, са съгласни, че задължителните здравни доходи увеличават премиите за здравно осигуряване. В зависимост от определената полза и начина, по който се определя обезщетението, увеличените разходи за месечна премия могат да се увеличат от по-малко от 1% до повече от 5%.
Опитвайки се да разбера как една възложена полза ще окаже влияние върху застрахователната премия е много сложна. Законите за мандата се различават от държава до държава, а дори и за същия мандат, правилата и регламентите могат да се различават.
Например, повечето държави покриват мандата на хиропракторите, но броят на разрешените посещения може да варира от държава до държава. Една държава може да ограничи броя на посещенията на хиропрактика до четири всяка година, докато друга държава може да разреши до 12 посещения на хиропрактор всяка година. Тъй като услугите за хиропрактика могат да бъдат скъпи, въздействието върху премиите за здравно осигуряване може да бъде по-голямо в държавата с по-щедрата полза.
Друг пример е покритието на безплодието, което не се изисква съгласно федералното законодателство, но се изисква от няколко държави. В тези държави има големи различия по отношение на това, което трябва да бъде покрито по отношение на лечението на безплодието, което означава, че влиянието върху премиите се различава значително от държавата до държавата.
Освен това липсата на мандати може също да увеличи разходите за здравни грижи и премии за здравно осигуряване. Ако някой, който има медицински проблем, отива без необходимата медицинска помощ, защото не е покрит от застраховката, тя може да стане по-болна и да се нуждае от по-скъпи услуги в бъдеще. Пример за това е фактът, че зъболекарските грижи за възрастни не са една от основните ползи за здравето, наложени по силата на ACA, нито пък грижите за възрастни трябва да бъдат обхванати от Medicaid (някои държави включват зъболекарско покритие в техните програми Medicaid, докато други 'T). Получената липса на достъп до достъпни стоматологични грижи може да доведе до сериозни дългосрочни усложнения.
Федерални мандатни здравни помощи
Федералното право включва редица свързани с осигуряването мандати:
ACA основни ползи за здравето (EHBs).
Законът за достъпни грижи беше ориентировъчна промяна по отношение на задължителните ползи за здравето, създавайки универсален етаж по отношение на съществените ползи за здравето, които трябва да бъдат включени във всеки нов индивидуален и малък здравен план във всяка държава. Изискването за включване на ЕЗК се прилага за всички индивидуални планове и планове за малки групи в сила от 1 януари 2014 г. или по-късно. Списъкът на ЕХБ включва:
- Амбулаторни услуги (извънболнична помощ)
- Бърза помощ
- Хоспитализация (стационарно лечение)
- Майки и грижи за новородени
- Услуги за разстройство на психичното здраве и употребата на вещества
- Лекарства с рецепта
- Рехабилитационни и хабитативни услуги и устройства
- Лабораторни услуги
- Превантивна грижа и управление на хронични заболявания ( някои специфични превантивни грижи са безплатни за всички нови планове, независимо от това дали членът на плана е изпълнил приспадането).
- Педиатрични услуги, включително грижи за устната кухина и зрението ( за зъболекар и зрение за възрастни не се изисква да бъдат обхванати и има известна гъвкавост по отношение на мандатите за педиатрична стоматология).
С изключение на услугите за профилактика и хоспитализация ЕХБ не трябва да бъдат обхванати от големи групови планове ("голяма група" обикновено означава планове, предлагани от работодатели с повече от 50 служители, въпреки че има четири държави, в които "малка група" включва работодатели с до 100 служители ).
Големите групови планове обаче са сравнително стабилни. Някои други мандати (например описаното по-долу изискване - всички планове, предлагани от работодатели с 15 или повече служители, обхващат грижи за майчинство) се отнасят за пазара на големи групи.
Продължително покритие на COBRA
COBRA предоставя на някои бивши служители и на лицата на тяхна издръжка правото да продължат да покриват максимум от 18 до 36 месеца.
Покритие на осиновители
Някои здравни планове трябва да осигуряват покритие на децата, настанени в семейства за осиновяване, при същите условия, които се прилагат към естествените деца, независимо дали осиновяването е станало окончателно или не.
Ползите за психичното здраве
Ако планът за здравеопазване обхваща услугите за психично здраве, годишните или доживотните доларови граници трябва да бъдат същите или по-високи от лимитите за редовни медицински помощи.
Минимални болнични престои за новородени и майки
Съгласно Закона за здравето на новородените и майките от 1996 г. здравните планове не могат да ограничават обезщетенията за продължителността на престоя в болница, свързана с раждането на майката или новороденото дете.
Реконструктивна хирургия след мастектомия
Здравен план трябва да предостави на някой, който получава обезщетения, свързани с мастектомия, с покритие за реконструкция на гърдата, на която е извършена мастектомия.
Законът за американците с увреждания (ADA)
Лицата с увреждания и хората с увреждания трябва да получат същите обезщетения по отношение на премиите, приспадащите се суми, ограниченията за покритие и предварително съществуващите периоди на изчакване.
Закон за семейното и медицинското отпускане (FMLA)
Изисква работодателят да поддържа здравно покритие по време на отпуск по FMLA.
Закон за правата на заетостта и правата за повторно заети лица (USERRA)
Дава на служителя правото да продължи здравното осигуряване по здравните планове на работодателя, докато е отсъствал от работа поради служба в униформените услуги.
Закон за дискриминацията при бременност
Здравните планове, поддържани от работодатели, които имат 15 или повече служители, трябва да осигурят същото покритие за бременност, както при други условия.
Държавни мандатни здравни помощи
Държавите се различават значително по отношение на броя и вида на мандатираните обезщетения, но във всички 50 държави съществуват около 2 000 мандати за обезщетения, които са били въведени през последните 30 години.
Можете да намерите информация за отделните държавни мандати от няколко източника:
- Застрахователният отдел на държавата, който можете да получите от уебсайта на Националната асоциация на застрахователните комисари
- Националната конференция на държавните законодателства (NCSL)
- Съставът на Кайзер Семейство Фондация за държавните здравни факти
Съгласно ACA всички нови планове за индивидуални и малки групи във всички държави трябва да включват покритие за ЕЗК, трябва да имат адекватни доставчици и трябва да покриват предварително съществуващите условия и да се издават без оглед на медицинската история.
Това е минималният стандарт, към който плановете трябва да се придържат, но държавите могат да надхвърлят изискванията на ACA. Някои примери за допълнителни специфични за държавата мандати за ползите са покритието на безплодието, покритието на аутизма и ограничаването на извънредните разходи за предписания.
Съществуват обаче правила, които изискват от държавите - а не от застрахователите - да покрият разходите за възнаграждения, които надхвърлят изискванията на ACA, което означава, че някои държави са избрали да прилагат нови мандати само за големи групови планове, които не са предмет на Основните изисквания за здравни помощи на ACA (забележете, обаче, че самозастрахователните планове се регулират по-скоро от федералните правила, отколкото от държавния надзор, така че те не подлежат на нови изисквания, които държавите изискват, повечето от много големи групови планове са самозастраховани).
> Източници:
> Kaiser Family Foundation. Държавни здравни факти
> Национална конференция на държавните законодателства. Аутизъм и застрахователно покритие, държавни закони. 7 юни 2017 г.
> Национална конференция на държавните законодателства. 2011-2014 г. Реформата на здравното осигуряване е приела държавни закони, свързани със Закона за достъпни грижи. 17 юни 2014 г.
> Национална конференция на държавните законодателства. Държавните застрахователни мандати и предоставянето на основни обезщетения за ACA. 8 март 2017 г.