На фона на преговорите за съживяване на АХА, нестабилността стана на застрахователните пазари
Когато Доналд Тръмп спечели президентските избори през ноември 2016 г., бъдещето на Закона за достъпни грижи (известен още като Obamacare) изведнъж беше много несигурно .
ACA е изправена пред предишни препятствия, включително случая на Върховния съд за 2012 г., който установи, че индивидуалният мандат на закона е конституционен (но не и изискването държавите да разширят Medicaid, за да запазят съществуващото финансиране на Medicaid ), и случая на Върховния съд от 2015 г. , премийните субсидии бяха определени като законни във всяка държава.
И, разбира се, от закона се е стигнало до редица законодателни атаки срещу закона. Нито едно от тези законодателни актове не е имало реални шансове, обаче, благодарение на ветото перо на тогавашния президент Обама.
Нещата изглеждаха съвсем различни от 9 ноември 2016 г. С републиканско мнозинство в двете камари на Конгреса и един републиканец в Белия дом, който беше кампания на платформа за отмяна на ACA направо от вратите, изглежда, че има малко спиране ПП да се възползва от седемгодишни обещания да отмени ACA.
Но ACA стана тясно свързана със структурата на нашата здравноосигурителна система и броят на хората със здравно осигуряване се е увеличил с около 20 милиона в резултат на ACA (най-вече чрез разширяване на Medicaid и покритие на индивидуалния пазар, въпреки че някои от тях са млади възрастни, които са получили покритие по здравните планове на родителите си). Отмяната и / или замяната на ACA се оказа по-предизвикателна, отколкото се появи.
Какво се случи досега?
През януари, преди встъпването в длъжност на "Тръмп", Конгресът прие Резолюция за бюджета на С. Конгрес 3, бюджет, който постави топката в процеса на отмяна на свързаните с разходите аспекти на АСА. Резолюцията насочи комисиите на Конгреса да изготвят проектозакон за помирение, който да бъде използван за отмяна или промяна на части от ACA, които пряко засягат федералния бюджет (сметките за съгласуване са доказателство за онези, които се нуждаят от обикновено мнозинство; , обаче, към разпоредбите, които пряко засягат бюджета).
В началото на 2017 г. бяха въведени няколко законодателни акта за несъвместимост, свързани с ACA , но никой от тях не се е кандидатирал за гласуване. Законопроектът за помирение, който беше резултат от резолюцията за бюджета за януари - Американският закон за здравното обслужване или Закона за здравното осигуряване - беше въведен в началото на март.
Но след 18 дни на внезапни преговори и промени в последната минута, председателят на Тръмп и Дом Пол Райън (Р, Уисконсин) изтегли законопроекта минути преди насроченото гласуване на Камарата на 24 март. Малко след това Райън даде кратка пресконференция, по време на която заяви, че ACA е тук, за да остане в обозримо бъдеще и че републиканците ще премине към други точки от дневния си ред.
Това чувство обаче е краткотрайно. Рано през следващата седмица Райън отбеляза, че АХАА се е върнала на масата. Домакинът за свобода в Камарата, консервативна група от републиканските представители, заедно с други законодатели по консервативния край на радиочестотния спектър, имаше голяма кампания за идеята за отмяна на ACA и не искаше да се откаже толкова бързо.
Защо AHCA се провали за пръв път?
Републиканците имат мнозинство в Парламента, но ако повече от 22 републиканци са прекъснали редиците със своята партия, мярката няма да мине.
По време на конфликта през март в Ахматония имаше поне 33 републиканци, които не подкрепиха законодателството (демократите бяха унищожени).
Но тези 33 републиканци не бяха обединени в своите гледни точки; те имат много различни причини за противопоставяне на АХА. На консервативния край на радиочестотния спектър членовете на Камарата на свободата вярват, че законодателството не е достатъчно далеч, за да отмени ACA, което те биха искали да видят напълно елиминирано (законодателството за помирение няма да може напълно да отмени ACA, но Кавказът за свобода членовете искаха законопроект поне толкова стабилен, колкото HR3762, който бе наложен от президента Обама през 2016 г.).
И в по-умерения край на спектъра депутатите се притесняват от прогнозата на CBO, че неосигуреното население ще нарасне с 24 милиона души през следващото десетилетие в рамките на AHCA, както и промените на AHCA към разширяването на Medicaid и федералното финансиране на Medicaid.
Какво се случва с кръг 2?
До началото на април местните републиканци, със силно участие на вицепрезидента Майк Пенс и секретаря на HHS Том Пен, изглежда са на път да издадат промененото си законодателство, но все още са в преговори за промените, които ще бъдат включени.
Проблемът произтича от факта, че републиканското несъгласие в първия кръг на срещата идва от умерените, както и от хората в най-дясната част на политическия спектър. Промените, въведени за умилостивение на членовете на Свободата на Кавказ, със сигурност ще отчуждят умерените републиканци и обратно.
Първоначално Пенс и републиканските лидери предложиха да се включи система за освобождаване, която държавите биха могли да използват, за да променят съществените изисквания за здравни помощи на ACA и забраната на ACA да базират премиите за здравно осигуряване върху медицинската история на кандидатите. Членовете на Камарата на свободата искат държавите да могат да определят своите собствени основни ползи за здравето, за да намалят обхвата на това, което трябва да бъде покрито от здравното осигуряване. Те също така искат да премахнат настоящата практика на здрави и болни ученици, които плащат същите премии.
При ACA премиите могат да варират в зависимост от възрастта (при съотношение 3: 1 за по-старите ученици спрямо по-младите ученици), употребата на тютюн (до съотношение до 1,5: 1) и пощенския код. Но медицинската история на кандидата не е част от уравнението.
Преди 2014 г. здравноосигурителните дружества в повечето държави биха могли да прегледат медицинската история на кандидатите и да използват тази информация, за да определят премиите. Освен това те биха могли да отхвърлят заявленията, ако съществуващите условия са били достатъчно сериозни. Предложените изменения за AHCA няма да позволят на застрахователите да отхвърлят кандидатите въз основа на медицинска история, но критиците отбелязват, че ако премиите биха могли да бъдат драстично увеличени за болните кандидати, това би изкоренявало по същество защитата на ACA за хора със съществуващи условия. Това е особено вярно, ако дадена държава също трябва да променя съществените изисквания за здравни помощи на ACA, тъй като кандидатът може да установи, че предварително съществуващите условия са технически "покрити", но планът не осигурява обезщетения в необходимата област на грижа.
За да се успокоят умерените републиканци, едно алтернативно предложение също е плавано. Това би позволило на държавите да получат освобождаване, за да променят съществените ползи за здравето и съотношението на възрастта на премиите на ACA (така че по-възрастните кандидати биха били начислени до пет пъти повече от по-младите кандидати вместо три пъти), но не би позволило премиите да се основават на медицинската история на кандидатите.
До 5 април несъответствието между двете предложения доведе до прекъсване на преговорите, поне временно. Членовете на Камарата на свободата в Камарата не искат да продължат без уверение, че държавите ще могат да позволят на застрахователите да се върнат към медицински застраховки, за да определят премии, тъй като смятат, че това е ключът към намаляване на премиите за мнозинството от населението (т.е., тези, които нямат предварително съществуващи условия).
И в другия край на спектъра, умерените републиканци вярват, че връщането на премии въз основа на медицинската история по същество ще премахне защитата на ACA за хора с предварително съществуващи условия, което е една от най-популярните разпоредби на закона.
Законодателите предложиха да се използват средства, които бяха отпуснати в AHCA, за да се стабилизират застрахователните пазари и вместо това да се постави за отдих на високорискови пулове . Тези високорискови пулове ще обхващат хора с предварително съществуващи условия, които са на цена от частния пазар, ако премиите зависят от здравословното състояние на записаните лица. 35 държави са имали рискови пулове преди ACA и обикновено са били недостатъчно финансирани. Възстановяването на високорискови пулове като решение е противоречиво и би изисквало много повече финансиране от тези, получени в миналото.
От тук накъде?
Въпреки че Тръмп и Пенс намекнаха, че скоро ще се стигне до споразумение, преговорите изглежда далеч не са приключили и не са имали публично достъпни изменения в текста на АХА. Преговорите можеха да продължат и след пролетната ваканция, но може би просто няма достатъчно място за двете страни на републиканската делегация да се споразумеят за пътя напред.
Ако не бъде прието законодателство за отмяна или промяна на ACA, то ще остане закона на земята. Въпреки това, бъдещето му зависи до голяма степен от действията, които администрацията на Тръмп може да предприеме.
Застрахователите отбелязват от месеци, че трябва да видят някои мерки за стабилизиране на пазара, въведени, за да продължат да предлагат покритие през 2018 г. Двама застрахователи - Humana и Iowa's Wellmark - вече обявиха, че няма да участват в ACA- отговарящи на индивидуалния пазар през следващата година, а други биха могли да последват примера, ако смятат, че има твърде голяма несигурност по отношение на това, което се случва по-късно.
Къща срещу цена: Законът за субсидиране за разпределяне на разходите
Всъщност, субсидиите за споделяне на разходите на ACA понастоящем са предмет на съдебно дело (House v. Price, по-рано House v. Burwell), подадено от House Republicans през 2014 г. Законодателите (които по ирония на съдбата включват Том Прайс, да бъде номиниран от Тръмп за ръководител на HHS, където сега е ответник по делото) твърдят, че субсидиите за споделяне на разходите се финансират незаконно, тъй като парите не са разпределени по закон. Техният костюм имаше заслуга, а съдия от окръжния съд се произнесе в тяхна полза през май 2016 г.
Администрацията на Обама призова, която междувременно да запази субсидиите за разпределяне на разходите към застрахователите. После след като Тръмп спечели изборите, републиканците от Камарата поискаха делото да бъде спряно, докато те подреждаха бъдещето на ACA. Доклад за статута се очаква в съда на 22 май.
Ако републиканците от републиканския парламент откажат делото, или ако Конгресът реши да приеме законодателство за подходящо финансиране за субсидии за споделяне на разходите, въпросът "Къща срещу цената" ще изчезне. От друга страна, ако администрацията на "Тръмп" отхвърли обжалването, което администрацията на Обама стартира, индивидуалният пазар ще претърпи широко разпадане (застрахователите имат клауза за избягване на клаузите в договорите си с HealthCare.gov, които им позволяват да напуснат борсата, субсидии за споделяне).
Усилия за стабилизиране на пазара
През февруари 2017 г. HHS предлага разнообразие от промени в правилото, насочени към стабилизиране на индивидуалния пазар. Но в същото време, денят на Тръмп, изпълнителен ред, който ръководи федералните агенции да бъдат снизходителни в изпълнението на АСА, има противоположен ефект.
Като пример, IRS планира да бъде по-стриктен по отношение на това как те обработиха данъчните декларации за 2016 г. по отношение на индивидуалния мандат на ACA. Следвайки обаче изпълнителната заповед, те се обърнаха към това и обработката се връща по същия начин, както в предишни години . Всичко, което служи за отслабване на индивидуалния мандат, в крайна сметка отслабва стабилността на застрахователните пазари, тъй като по-малко здрави хора се записват в покритието.
Какво следва?
На този етап бъдещето на АСА и на 2018 г. индивидуален здравноосигурителен пазар са много във въздуха. Републиканските законодатели и Белият дом работят за съживяването на АХА, но не е ясно дали те ще могат да го направят. Дори ако ACA остане непокътната, успешните застрахователни пазари изискват стабилни правила, адекватно финансиране и добре балансиран рисков фонд. Все още не знаем как всичко това ще се разклати през следващите няколко месеца.
> Източници:
> Congress.gov, HR1628 - Закон за американското здравеопазване от 2017 г. 115-ти конгрес (2017-2018 г.).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115-ти конгрес (2017-2018 г.)
> Прогноза за разходите на бюджета на Конгреса, American Health Care Act , 13 март 2017 г. (плюс променена прогноза на 23 март 2017 г.)
> Министерство на здравеопазването и човешките услуги, Закона за защита на пациентите и достъпни грижи, Стабилизиране на пазара , известие за предлагане на нормативна уредба. Февруари 2017 г.
> Гарет, Боуен; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, който спечели покритие за здравно осигуряване под ACA и къде живеят ? Декември 2016 г.