Най-ужасното усложнение на предсърдното мъждене е инсултът . При предсърдно мъждене атриума на сърцето не бие ефективно, което позволява на кръвта да се "обедини" в тези камери.
В резултат на това може да се образува предсърден тромб (кръвен съсирек). В крайна сметка, предсърдият тромб може да се оплоди - т.е. може да се разпадне и да се движи през артериите.
Много често тази емболия ще се появи в мозъка и резултатът е инсулт.
Така че, ако имате предсърдно мъждене, Вашият лекар трябва да направи официална оценка на риска от инсулт и ако този риск е достатъчно висок, трябва да бъде поставен на лечение, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци и по този начин да се предотврати удар.
Оценка на риска
Оценката на риска от инсулт, ако имате предсърдно мъждене, изисква да вземете предвид възрастта, пола и някои медицински състояния, които може да имате. Първо, ако имате значително клапно сърдечно заболяване в допълнение към предсърдно мъждене, ще ви е необходима терапия за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, тъй като рискът от инсулт е значително повишен.
Ако нямате болест на сърдечната клапа, Вашият лекар вероятно ще използва калкулатор за оценка на риска, наречен CHA2DS2-VASc, за да оцени риска от инсулт. При хора с предсърдно мъждене, колкото по-висок е процентът на CHA2DS2-VASc, толкова по-голям е рискът от инсулт.
Стойността на CHA2DS2-VASc варира от нула до девет точки и се изчислява, както следва:
- Застойна сърдечна недостатъчност = една точка
- Хипертония = една точка
- Възраст 75 или по-висока = две точки
- Диабет = една точка
- Предишен удар или TIA = две точки
- Периферна артериална болест = една точка
- Възраст между 64 до 74 = една точка
- Женски пол = една точка
Колкото е по-висок резултатът за CHA2DS2-VASc, толкова по-голям е годишният риск от инсулт. Така че, ако резултатът ви е нула, рискът от инсулт е 0,2% годишно, което е доста ниско. Ако резултатът ви е два, годишният риск е 2,2%, а оттук бързо се повишава. Резултатът от девет дава годишен риск от инсулт от 12,2%. (За сравнение, за всеки 100 души на възраст над 65 години без предсърдно мъждене, около един годишно ще има инсулт.)
Намаляване на риска от инсулти
Употребата на антикоагулантни лекарства може значително да намали риска, че емболите от лявото предсърдие ще причинят удар при хора с предсърдно мъждене. Въпреки това, тези лекарства сами по себе си носят риск от предизвикване на голям епизод на кървене, включително хеморагичен инсулт (кървене в мозъка). Смята се, че средният годишен риск от инсулт, причинен от антикоагуланти, е 0,4%.
Това означава, че използването на антикоагуланти има смисъл, когато рискът от инсулт от предсърдно мъждене е значително по-голям от риска от инсулт от лекарството. Докторите са съгласни в по-голямата си част, че при пациенти с невалидна предсърдно мъждене, чийто резултат на CHA2DS2-VASc е нула, антикоагулацията не трябва да се използва. За десетки или по-високи, антикоагулантните лекарства трябва почти винаги да се използват.
И за десетки, лечението трябва да бъде индивидуализирано за всеки пациент.
В миналото лекарите приемали, че ако успеят да прилагат " ритъмна контролна терапия " за предсърдно мъждене (т.е. лечение, насочено към спиране на предсърдното мъждене и поддържане на нормален сърдечен ритъм), рискът от инсулт ще спадне. Досега обаче клиничните данни не успяха да покажат, че контролната терапия на ритъма намалява риска от инсулт. Така че, дори ако Вие и Вашият лекар изберат терапия за контрол на ритъма, все още трябва да се лекувате, за да предотвратите удар, ако резултатът Ви за CHA2DS2-VASc е достатъчно висок.
Кои лекарства да се използват?
Лекарствата, които са ефективни при намаляване на риска от инсулт при предсърдно мъждене, са антикоагулантните лекарства.
Това са лекарства, които инхибират кръвосъсирващите фактори и по този начин възпрепятстват образуването на кръвни съсиреци. При пациенти с предсърдно мъждене антикоагулацията значително намалява риска от инсулт - с около две трети.
До само преди няколко години единственото хронично перорално антикоагулантно лекарство, което е било на разположение, е варфарин ( Coumadin ), лекарство, което инхибира витамин К (витамин К е отговорен за вземането на много от факторите на кръвосъсирването.) Приемането на Coumadin е известно неудобно и често трудно обаче. Необходими са периодични и често чести кръвни тестове за измерване на "тънкостта" на кръвта и коригиране на дозата Coumadin. Също така, хранителни ограничения са необходими, тъй като много храни могат да променят действието на Coumadin. Ако дозата не се коригира правилно или достатъчно често, кръвта може да стане "твърде тънка" или да не е достатъчно тънка и всеки от тях може да причини сериозни проблеми.
През последните няколко години са разработени няколко нови антикоагулационни лекарства, които не действат чрез инхибиране на витамин К, а чрез директно инхибиране на някои фактори на кръвосъсирването. Те се наричат "нови антикоагулантни" лекарства или NOACs. NOAC, одобрени понастоящем в САЩ, са дабигатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis) и едоксабан (Savaysa).
Всички тези лекарства имат предимства пред Coumadin. Те използват фиксирани дневни дози, така че е отстранена необходимостта от чести кръвни тестове и корекции на дозата. Те не изискват никакви хранителни ограничения. И клиничните проучвания показват, че тези нови лекарства са поне толкова ефикасни и безопасни, колкото и Coumadin.
Съществуват обаче някои недостатъци на NOACs. Те са далеч по-скъпи от Coumadin и за разлика от Coumadin (който може бързо да се обърне чрез даване на витамин К), е трудно да се обърне антикоагулантният им ефект, ако се появи сериозен проблем с кървенето. (Досегашното изключение е Pradaxa, антидот на този наркотик е одобрен през октомври 2015 г.)
Повечето експерти предпочитат да използват лекарство NOAC върху кумадин при пациенти с предсърдно мъждене. Има обаче хора, в които Кумадин все още е предпочитаният вариант. Кумадин остава добър избор, ако вече приемате Coumadin и сте напълно стабилизирани върху лекарството или ако предпочитате да не приемате хапчета два пъти на ден (което е необходимо за Pradaxa и Eliquis) или ако не можете да си позволите настоящите високи разходи за нови лекарства.
Механични методи
Поради проблемите, присъщи на приемането на антикоагулантни лекарства, продължават усилията за разработване на механични лечения, за да се предотврати удар при пациенти с предсърдно мъждене. Тези методи са насочени към изолиране на лявото предсърдно разширение ("торбичка" на лявото предсърдие, останало от развитието на плода). Оказва се, че повечето от съсиреците, които се образуват в лявото предсърдие по време на предсърдно мъждене, се намират в атриума на предсърдието.
Левият атриален придатък може да бъде изолиран от кръвообращението с помощта на хирургически методи или чрез поставяне на специално устройство в придатък чрез катетър. Въпреки че използват клинично, и двата метода имат големи недостатъци и в този момент са запазени за специални случаи.
резюме
Ударът е най-страшен и за съжаление най-често срещаното, основно усложнение на предсърдното мъждене. Така че намаляването на риска от инсулт е нещо, което вие и вашият лекар трябва да вземете много сериозно. За щастие, ако вие и Вашият лекар подходте систематично към проблема - оценявате риска и съответно третирате - шансовете Ви за избягване на този проблем ще бъдат значително подобрени.
Източници:
Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. Ръководство на ACC / AHA / ESC 2006 за управление на пациенти с предсърдна фибрилация Доклад на Американския колеж по кардиология / Асоциация на асоциациите на американската сърдечна асоциация за насоките за практиката и Европейското дружество по кардиология Комисия за практически насоки (Писмена комисия за преразглеждане на Насоките от 2001 г. за лечение на пациенти с предсърдна фибрилация). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149.
Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. Сравнение на схемите за стратифициране на риска за предсказване на тромбоемболизъм при хора с невалидна предсърдна фибрилация. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 810.