Как да избегнем отказ за иск и да документираме медицинска необходимост
Спазването на медицинските изисквания за необходимост е от съществено значение за финансовия успех на медицинската служба. Терминът " медицинска необходимост " получи много внимание през ерата на реформата в здравеопазването. Въпреки че няма нито една агенция или управителен орган по отношение на смисъла и прилагането на тази много важна дума, стандартното и прието значение е;
По-специално, отнасящи се до услугите, леченията, предметите или свързаните с тях дейности, които са необходими и подходящи въз основа на медицински доказателства и стандарти за медицинска помощ, за диагностициране и / или лечение на заболяване или нараняване; лечение, услуги или дейности, които ще подобрят здравето на пациента или че отсъствието на същото ще навреди на пациента.
Определяне на медицинска необходимост
Всеки платец може да има свое определение за медицинска необходимост въз основа на горното стандартно определение. Тези платци са всяко лице, различно от пациента, което финансира или възстановява на доставчик медицински услуги за пациент, включително; застрахователни превозвачи, платци от трети страни или медицински спонсори като съюз или работодател. Отговорността на пациента е да знае подробностите за дефиницията на застрахователния си превозвач или на другия платец и отговорността на всеки доставчик, който приема застраховката, е да се запознаят със спецификата на договора си с отделната застрахователна компания или платец.
Медицинската необходимост се основава на "базирани на доказателства клинични стандарти за грижа". Това означава, че има доказателства в подкрепа на курса на лечение на базата на набор от симптоми или други диагностични резултати. Стандартите за полагане на грижи, основани на доказателства, също имат набор от стандарти за всяка диагностична процедура, всяка медицинска или психиатрична процедура, всяка терапия и продължителността и броят на всеки от тях.
Документиране на медицинска необходимост
Лекарят трябва да е задълбочен в бележките и обясненията си, за да даде на медицинските рецензенти на платеца достатъчно данни, от които да се определи необходимостта от диагноза, набор от тестове или лечение или терапия. Екипът за медицинска транскрипция и медицинска документация трябва да бъде еднакво внимателен в вниманието си към детайлите, за да се увери, че цялата правилна информация се предава своевременно. Всички тези лица работят съвместно с платеца, за да осигурят бързо и точно плащане за предоставените услуги.
Има моменти, когато медицинската необходимост е очевидна, например при извънредни ситуации. Когато пациентът пристигне в спешното отделение чрез линейка с болки в гърдите, задух и загуба на съзнание, никой не спира да обмисля дали сметката ще бъде платена от застрахователния превозвач, защото разумният и обичаен курс на лечение в тази ситуация е да предоставя незабавни, всеобхватни здравни услуги, да облекчи симптомите и да определи причината за тези симптоми. Не всички случаи на медицинска необходимост са толкова очевидни и като такива, някои твърдения могат да бъдат отхвърлени.
Избягване на отказ за иск поради липса на медицинска необходимост
Когато дадена молба бъде отказана поради медицинска необходимост, тя може да се дължи на редица фактори.
- Дали цялата здравна информация е подадена правилно и своевременно на медицинския регистър на пациента?
- Дали демографската информация на пациента и други съответни данни са били включени в медицинския запис и са били правилни за пациента, като идентификационни номера, номера на групи, дата на раждане?
- Имате ли необходимите предварителни разрешения , предупреждения и препоръки, получени и документирани точно в регистъра на пациентите?
- Всички кодове за диагностика и кодове за процедури са актуални и правилно записани в регистъра на пациентите въз основа на клиничната информация, документирана по време на посещението на пациента?
- Това ли е скрининг, стандартна процедура или има смекчаващи обстоятелства, които се нуждаят от допълнително обяснение?
- Има ли по-малко обширни курсове на лечение, които се разглеждат или се опитват без успех?
Простите грешки могат да бъдат причина за отказ или забавяне на плащането. Важно е да се документира правилно медицинското досие правилно, за да се предотврати прекъсване на качеството на грижата за пациента и целостта на приходите за медицинската служба.