Оценка на хирургически риск при пациенти с чернодробни заболявания

Решение, което трябва да бъде внимателно претеглено

Ако имате тежко чернодробно заболяване, като алкохолно чернодробно заболяване или хепатит B или C и имате нужда от операция, която не е свързана с черния дроб, нещата могат да се усложнят. Решението да се направи операция в този сценарий не е взето леко. Вашите лекари трябва да обмислят няколко фактора при определяне на оперативния риск и дали ще имате сериозни усложнения или смърт поради операция.

По-конкретно, при онези, чиято чернодробна функция е вече компрометирана от остри или хронични заболявания, хирургическата намеса може да наклони везните в полза на чернодробна декомпенсация или влошаване на чернодробното заболяване, чернодробна недостатъчност и смърт. Поради това трябва да се внимава, ако имате чернодробно заболяване.

Факторите, които се оценяват при потенциални хирургически кандидати с чернодробно заболяване, включват следното:

Нека да разгледаме различните фактори, които болнистите, хирурзите, хепатолозите (специалистите по чернодробни заболявания) и различните други членове на екипа по здравни грижи обмислят, преди да определят дали човек с чернодробно заболяване е кандидат за операция.

Физическо изследване

Как изглежда хирургическият кандидат или клиничното му представяне преди операцията е важна част от оценката на хирургическия риск при тези с чернодробно заболяване.

Обикновено лекарят ще потърси следните признаци и симптоми, които са показателни за остър хепатит:

При хората с цироза , много от следните признаци се появяват вторично на порталната хипертония и показват по-лоша прогноза и предполагат декомпенсирана цироза.

Много хора с цироза изпитват промени в моделите на сън. Тези промени са класически приписани на чернодробната енцефалопатия и увредения метаболизъм на чернодробната мелатонин ; все още трябва да изясним точната патофизиология на тези нарушения на съня.

Тежестта на чернодробната болест

Хората с остър хепатит или декомпенсирана цироза, както и с остра чернодробна недостатъчност, не трябва да се подлагат на операция. Това има смисъл, защото не искате пациентът да страда от тежко увреждане на черния дроб по време на операцията. Като цяло, наличието на цироза влияе неблагоприятно върху хирургичните резултати. По-добрите кандидати за операция включват хора с хроничен хепатит и без декомпенсирана чернодробна функция.

По отношение на елективната хирургия, цироза и остър хепатит са определени причини да се избегне операция. Ако имате сериозно чернодробно заболяване, трябва да избягвате операцията, когато е възможно.

Използват се три различни метода за оценяване, основани на доказателства, за да се установи дали дадено лице с чернодробно заболяване е добър кандидат за операция: оценката "Child-Pugh", "Модел за краен стадий на чернодробна болест" (MELD) и измерване на чернодробната функция венозен градиент на налягането (HVPG).

За отбелязване е, че HVPG се използва само в големи академични медицински центрове и не е достъпна навсякъде. Независимо от това, това е забележително добро при предсказване на прогнозите или клиничните резултати.

Червен кръвен поток в черния дроб

Вероятно най-сериозното нещо, което може да се случи по време на операцията при тези с чернодробно заболяване, е намаляването на потока на кислородната кръв в черния дроб. Този спад на кръвния поток води до чернодробна исхемия и некроза (смърт на чернодробните клетки), което може да доведе до декомпенсация или неуспех на черния дроб, както и освобождаване на възпалителни медиатори, които могат да предизвикат отказ на множество органи.

Обикновено артериите осигуряват окислена кръв на органите.

В черния дроб, обаче, доставката на кислородна кръв идва както от чернодробната артерия, така и от порталната вена. Всъщност порталната вена доставя по-голямата част от кръвта с кислород в повечето хора.

По време на операцията, кръвното налягане и сърдечната продукция падат. Тези капки намаляват притока на кислородна кръв към черния дроб. Обикновено чернодробната артерия се разширява или разширява, за да прихване и да компенсира намаления поток от кислородна кръв към черния дроб през порталната вена. При хора с цироза, обаче, хроничните промени в чернодробната архитектура, като фиброза и нодуларност, се затрудняват с разширяване на способността на чернодробната артерия да се разширява и увеличава притока на кислородна кръв към черния дроб. Освен това, анестетиците също пречат на компенсаторното разширяване на чернодробната артерия, като по този начин се усложнява проблема.

С други думи, хората с цироза имат проблеми при компенсиране на спада в кръвообращението в черния дроб, което се дължи на хирургическа намеса и анестезия, както и на променена чернодробна архитектура. Без адекватен поток от кислородна кръв към черния дроб по време на операция, човек може да получи тежко чернодробно увреждане и неуспех.

Вид хирургия

Преди да се работи с лице с чернодробно заболяване, важно е да се обмисли дали конкретният тип хирургична операция ще постави пациента в още по-голям риск от усложнения.

По време на коремна операция (мислете лапаротомия), всеки директен контакт с чернодробните кръвоносни съдове може да причини допълнително травма и увреждане на черния дроб. Освен това, размахването на тези кръвоносни съдове може допълнително да намали притока на кръв към черния дроб по време на операцията.

Хората със сериозно чернодробно заболяване, като цироза, които се нуждаят от спешна хирургия поради заболяване на кръвообращението, като сепсис или травма, са изложени на висок риск от смърт след процедурата.

Сърдечно-съдовата хирургия допълнително пречи на притока на кръв към черния дроб и изостря проблема. Освен това, пресорите (лекарства, дадени за повишаване на кръвното налягане по време на периоперативния период) и кардиопулмонарен байпас, могат да влошат чернодробното увреждане.

Както вече споменахме, анестетиците могат също да намалят кръвното налягане и притока на кръв към черния дроб и допълнително да допринесат за увреждане на черния дроб. Освен това, при хора с чернодробно заболяване, анестетици могат да се задържат по-дълго и да не се метаболизират толкова лесно, което води до по-продължително действие.

заключение

Първо, ако чернодробните ви ензими са само повишени, но чернодробното Ви заболяване е контролирано по друг начин, може да сте добър кандидат за операция. Второ, ако имате хроничен хепатит със сравнително добра чернодробна функция, все пак може да сте добър кандидат за операция. Трето, ако имате алкохолен хепатит и сте престанали да пиете от известно време и нямате заболяване, може да сте добър хирургически кандидат.

Моля, имайте предвид, че само защото имате цироза не означава, че не можете да се подложите на операция. Обаче, наличието на цироза определено засяга резултатите и по този начин не трябва да се декомпенсира по време на операцията (мисълта жълтеница, асцит, стомашно-чревен или варицела, кървене и т.н.).

Ако имате остър хепатит или декомпенсирана цироза, операцията вероятно е лоша идея. Най-добре е да се мисли за черния дроб при хора със сериозни чернодробни заболявания като хепатит или цироза като спален гигант. По същество хирурзите работят около спящ гигант, а възпалените функции на черния дроб, вследствие на декомпенсирана цироза, правят този спален гигант много неспокоен.

Последствията от операцията при тези с чернодробно заболяване могат да станат доста сериозни. Някои хора изпитват чернодробна недостатъчност и умират след такава операция. По този начин, препоръката за извършване на операция при хора с чернодробно заболяване се обмисля внимателно от Вашия здравен екип. Освен това, като пациент, трябва също да предоставите информирано съгласие или да приемете процедурата.

Трябва да бъдете помолени да предоставите информирано съгласие само след като лекарят и екипът от здравни специалисти са описали напълно рисковете, ползите и последствията от процедурата. Не забравяйте, че операцията също е решение, което правите.

Източници

Bacon BR. Цироза и нейните усложнения. В: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Принципи на вътрешната медицина на Харисън, 19e . Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2015.

Редакторите. Практиката на медицината. В: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Принципи на вътрешната медицина на Харисън, 19e . Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2015.

Montagnese S, De Pitta С, De Rui М, et al. Аномалии при сън-събуждане при пациенти с цироза. Хепатология . 2014; 59 (2): 705-712.

Qamar AA, Grace ND. Глава 53. Предоперативна оценка на чернодробната болест. В: McKean SC, Рос JJ, Dressler ДД, Brotman DJ, Ginsberg JS. ред. Принципи и практика на болничната медицина . Ню Йорк, Ню Йорк: McGraw-Hill; 2012 година.