Прости стъпки за обжалване на отказ от медицинска необходимост

Има много причини застрахователните превозвачи да отхвърлят застрахователно искане. Причините за отказ от обезщетения и затруднението при разрешаването на отричането може да са различни за платците, но първото нещо, което е необходимо преди предприемането на по-нататъшни действия, е да знаете ЗАЩО е отказано искането.

Една от най-честите причини за отказа на застраховка е невярна информация.

Транспонирането на букви или цифри е лесна и много човешка грешка. Все пак, това може да причини голямо безсилие и забавяне както за офиса, така и за пациента, поради което вниманието към детайлите е от изключителна важност за вашия екип за кодиране, фактуриране и медицинска документация.

Подаването на правилното искане за грешен пациент и обратно е жалко, но по-скоро обичайно. Колкото по-трудно е практиката, толкова повече възможности има за грешки, но отново, задълбочен и детайлно ориентиран екип или система от проверки и баланси ще измине дълъг път в разрешаването на тези грешки.

Вашата медицинска служба може да избегне отричане на прости грешки, като зададе следните въпроси: Личната информация на пациента ли е вярна? Идентификационните номера, номерата на групите, номерата на правилата и всички други идентификатори са правилни и пълни? Идентификационният номер на лекаря е правилен? Извършването на някои от тези елементи може да спести много време и влошаване по-късно.

Друга често срещана грешка е непълното кодиране , процедура, диагноза или лечение или неправилно използване на модификатори. Уверете се, че използвате най-актуалните налични кодове. Освен това и най-лесната грешка, която трябва да избегнете, е потвърждаването на ползите. Преди да се планира процедура, лечение или посещение, застрахователните обезщетения на пациента трябва да бъдат проверени.

Пациентът все още ли е застрахован от фирмата, която е регистрирана? Какви са ползите? Необходимо ли е предварително сертифициране или предварително разрешение? Какви са препоръките за диагностика и лечение? Има ли вече съществуваща клауза и какво се изключва от нея? Освен това първо сте платили първичния платец на пациента? Има ли вторична застраховка? Това ли е вреда, която е резултат от автомобилна катастрофа или трудова злополука и като такава част от съдебно производство?

Това са лесни въпроси, които можете да зададете и относително лесни за отговор. Въпреки че може да отнеме известно време в задържане, времето, прекарано в изчакване в чакане или призоваване на различни превозвачи и отдели, все още е далеч по-малко скъпо, отколкото отказ от обвинения и изправени пред подаване на жалба.

Друга по-неприятна възможност е, че искът ще бъде отхвърлен като "не отговаря на медицинската необходимост ". В този случай, точно както при предишните примери, особеностите на отричането са от изключителна важност. Когато сте сигурни за конкретните причини за отричане, има пет прости стъпки, които можете да предприемете, за да обжалвате отказ от медицинска необходимост.

  1. Първо, уверете се, че цялата информация е вярна и ясна.
  2. Получавайте конкретна информация за план, свързана с тази диагноза, план за лечение или процедура.
  1. Запознайте се с процеса на обжалване за конкретната застраховка или платец, към който подадете обжалването.
  2. Проверявайте актуализираните насоки за медицинска необходимост в съответствие с правилата на платеца.
  3. Бъдете готови да докажете чрез документацията причината (ите), че тази процедура трябва да се счита за медицински необходима чрез казуси, научни доказателства и обичайна практика за вашата специалност и локализация.

Докато отричането е разочароващо за лекаря, клиниката, персонала или заведението, не забравяйте, че това е особено разочароващо за пациента. Поддържането на контакт с пациента по отношение на прогреса на претенцията е много полезно за успокояване на раздразнени нерви и задържане на недоволство в залива.

Ниво на главата надделява във всички въпроси, свързани със застрахователните превозвачи и тяхната политика. Познаването на конкретните искове, последващо своевременно и последователно, показва на платеца, че сте посветен на положителното решение на претенцията за вашия офис и пациента. Думата за мъдрите е "документация". Винаги документирайте с кого сте говорили, датата, часа, заглавието и резултата от разговора.