Когато човек има удар, най-доброто лечение (както остра терапия, така и терапия за предотвратяване на друг удар) зависи от това, което е причинило инсулт . Затова е от решаващо значение лекарите да отрежат основната причина за удар.
За съжаление, до 40% от американците, които имат инсулт, завършват с класификацията на криптогенен инсулт , което означава, че дори след пълна медицинска оценка причината за техния удар остава неизвестна.
Без да знаят причината, оптималното лечение на удар може да се основава само на догадки.
В продължение на няколко години изследователите се опитват да разберат кои медицински състояния са най-вероятно да причинят удари, без да оставят ясен отпечатък, т.е. кои медицински състояния най-вероятно ще предизвикат криптогенни удари. Двамата виновници, които са привлекли най-голямо внимание, са патента foramen ovale (PFO) и предсърдно мъждене . Решението дали PFO вероятно ще бъде причина за криптогенен инсулт се оказа трудно и противоречиво.
По-малко противоречива е опасността, породена от предсърдното мъждене. Ходът, най-ужасното усложнение на предсърдното мъждене, е твърде често при пациенти, които имат тази аритмия. И сега изглежда, че предсърдно мъждене може да бъде много по-често срещана причина за криптогенен инсулт, отколкото преди това осъзнахме.
Предсърдна фибрилация и криптогенен инсулт
Въпреки че често причинява значителни симптоми (като сърцебиене и замайване), епизоди на предсърдно мъждене също могат да се появят, без да се получават никакви симптоми. В тези случаи нито пациентът, нито лекарят могат да имат някаква представа, че е налице предсърдно мъждене. Сега става все по-ясно, че такива епизоди на "субклинично" (т.е. неразпознато) предсърдно мъждене са важна причина за криптогенен инсулт.
Изследването CRYSTAL-AF, което се опитва да измери колко често субклиничната предсърдно мъждене може да е причина за криптогенни инсулти, е разгледала 414 души, които са имали предишни криптогенни удари. Изследователите са имплантирали малък, подкожен сърдечен монитор - устройството Reveal (Medtronic, Inc) - в тях, който може да наблюдава сърдечния ритъм на човек до три години.
До края на проучването, 30% от пациентите с имплантирани сърдечни монитори се оказаха с епизоди на предишно неподозирано предсърдно мъждене. Обратно, при контролна група от 220 пациенти, чиито криптогенни удари са били оценени без такъв дългосрочен сърдечен мониторинг, епизоди на предсърдно мъждене са идентифицирани с по-малко от два процента.
Това предполага две нови неща за предсърдно мъждене и криптогенен инсулт. Първо, субклиничното предсърдно мъждене е вероятно причина за много повече случаи на криптогенен инсулт, отколкото бяхме познали досега. Второ, може да се наложи дългосрочно сърдечно наблюдение, за да се идентифицират пациентите, които имат този проблем. (Средното време, през което имплантируемият монитор е бил поставен в това проучване преди откриването на предсърдно мъждене, е 84 дни.)
Това изследване със сигурност не доказва, че предсърдното мъждене е отговорно за криптогенните инсулти при всички тези пациенти, нито пък доказва, че използването на анти-съсирващи лекарства би подобрило резултатите им.
Ще са необходими дългосрочни рандомизирани изходни опити, за да се демонстрират тези неща. Но ние знаем, че хората с криптогенен инсулт имат висок риск от повтарящ се инсулт, че предсърдното мъждене значително увеличава риска от инсулт и че анти-съсирващата терапия значително намалява риска от инсулт при атриална фибрилация. Имайки предвид тези факти, 97% от пациентите в проучването CRYSTAL-AF, които са били идентифицирани като имащи субклинична предсърдно мъждене, са били поставени от лекарите си върху анти-съсирващите лекарства .
Дългосрочен мониторинг на сърцето
Въз основа на това, което знаем днес, дългосрочният сърдечен мониторинг трябва най-малко да се има предвид при пациенти, които са имали криптогенен инсулт, особено ако лекарите им ще променят препоръките си за лечение въз основа на резултата от това наблюдение.
Дългосрочният сърдечен мониторинг е напълно осъществим в рутинната клинична практика. Носещите се сърдечни монитори могат да се използват до 30 дни, продължителност на мониторинга, за която е доказано, че идентифицира значителна част от пациентите със субклинично предсърдно мъждене. И дългосрочните имплантируеми сърдечни монитори - тези, използвани в проучването CRYSTAL-AF, както и много малки модели от "следващо поколение" - са достъпни за клинична употреба.
Ако вие или любим ви е имал криптогенен инсулт и ако Вашият лекар ще промени вашата терапия в зависимост от това дали е диагностицирана предсърдно мъждене, тогава трябва да се консултирате с лекаря за възможността за дългосрочен сърдечен мониторинг.
Източници:
Резултати от изпитването CRYSTAL-AF. Конференция за международни инсулти (ISC) 2014 г. Резюме LB11. Представено на 14 февруари 2014 г.
Liao J, Khalid Z, Scallan С, et al. Неинвазивен сърдечен мониторинг за откриване на пароксизмално предсърдно мъждене или флатер след остър исхемичен мозъчен инсулт: систематичен преглед. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Ефект на интензивността на пероралната антикоагулация върху тежестта на инсулта и смъртността при предсърдно мъждене. N Engl J Med 2003; 349: 1019.