Транскутанната крачка е по-трудна, отколкото изглежда.
Едно от най-големите странности при аварийното лечение на симптоматична брадикардия е склонността да се пропусне прилагането на атропин и да се премине направо към външна темпография. Това е общ избор сред парамедици . Мисленето е, че атропинът причинява такова повишено търсене на кислород, което поставя ненужен стрес върху сърдечния мускул и може да доведе до миокарден инфаркт .
Вместо това, мисленето отива, използвайте транкутанната крачка за увеличаване на сърдечната честота без вредните ефекти на атропина.
Без да се впускате в дебата за това дали това е подходящият избор или не, важно е да разпознаете клопките на използването на външна транскутанна крачка. Това далеч не е панацея. Това е процедура с висока акуратност, с ниска честота, която докарва повече от неговия дял на объркване към аварията. За правилното темпо на пациента при симптоматична брадикардия, човек трябва да се увери, че напълно разбира механизма и клиничната употреба на външен транскутантен пейсмейкър.
История на крачките
На първо място, пейсмейкърите са били наоколо толкова дълго, колкото човешкото сърце е било наоколо. Той идва със собствените си естествени пейсмейкъри - всяка сърдечна мускулна клетка може да изпълни тази роля, ако е необходимо - но използването на електроенергия за предизвикване на сърдечно съкращение е наоколо от края на 1700 г., макар и на жаби.
Терапевтичните пейсмейкъри удариха клиничната сцена в средата на 19-те години на миналия век и след това все по-малки и по-умни. Има имплантируеми пейсмейкъри, които се използват при пациенти с хронични сърдечни аритмии. Използването на транскутанни външни пейсмейкъри, които използват електроди, вградени в адхезивни лепенки, са били използвани в и извън болницата от 1985 г. насам.
Машината
Има няколко марки и модели на транскожни външни пейсмейкъри, но те всички следват един и същ основен дизайн. Сърдечен монитор с възможност за поне една основна, непрекъсната, еднократна електрокардиограма (ЕКГ) е съчетан с пейсмейкър, който се доставя с два електрода. Електродите обикновено се вграждат в лепила за лепило за еднократна употреба, предварително напълнени с гелове. В повечето съвременни модели пейсмейкът и подложките се удвояват като дефибрилатор .
Повечето от тях идват с принтер за записване на ритъма на ЕКГ на пациента и всякакви опити за темпо или дефибрилация. Много устройства са способни да извършват други мониторинг на жизнените знаци, като например неинвазивно кръвно налягане (NIBP), импулсна оксиметрия , капнография в края на приливите и т.н. Има някои трикове, които можем да направим, като използваме тези други жизнени знаци, за да помогнем да се определи правилната крачка. Повече за това по-късно.
Транскутанните пейсмейкъри имат две променливи, които пациентът трябва да контролира: силата на електрическия импулс и скоростта на импулсите на минута. Цената е доста очевидна. Това е лечение за симптоматична брадикардия, така че определянето на скоростта трябва да бъде по-бързо от аритмията на пациента. Обикновено снимаме с цифри около 80 на минута. Това се променя според локализирането, затова не забравяйте да се консултирате с медицинския директор за напътствия за правилната скорост на темповете.
Електрическата импулсна якост се измерва в милиампери ( милиампера за тези, които знаят). Необходимо е минимално количество енергия, за да се пробие прагът на пациента, за да се предизвика свиване. Този праг е различен за всеки пациент и най-често срещаната грешка при използването на транскутанния пейсмейкър е, че не успява да повдигне достатъчно енергията. За да направим нещата още по-сложни, съществуват различни прагове за проводимостта на сърцето и действителния сърдечен мускул, което означава, че е възможно ЕКГ да изглежда като пейсмейкърът работи, но сърдечният мускул всъщност не реагира.
Свързване на устройството
Всеки модел е различен и е много важно всеки грижовен човек да отдели време да се запознае с устройството, което ще използва на полето. Това е казано, че процедурите са много сходни за различните марки.
Подложките за темпърдинг трябва да бъдат прикрепени заедно с мониторите за наблюдение. Когато транскутанните пейсмейкъри и дефибрилатори бяха отделни устройства, тампоните на темпото трябваше да бъдат поставени извън пътя на дефибрилаторните лопатки в случай на сърдечен арест, което е основателна загриженост при игра наоколо със системата на сърдечната проводимост на пациента. Сега, когато повечето транскутанни пейсмейкъри се удвояват като дефибрилатори, пластирите често се поставят едно и за двете приложения. Отново следвайте инструкциите на производителя.
Пациентът трябва да бъде свързан към сърдечния монитор. Това е важно. За тези, които са запознати с начина, по който работят повечето ръчни сърдечни дефибрилатори, често срещана грешка е да се приеме, че електроди на пейсмейкъра (тампони за темпоратор) ще могат да наблюдават и сърдечния ритъм на пациента. По този начин функционират дефибрилаторите, но дефибрилаторите дават един шок, след което се връщат към мониторинга на ритъма. Транкутанният пейсмейкър непрекъснато дава импулси и всъщност няма възможност да следи каквото и да било чрез темповете.
Уверете се, че мониторът за ЕКГ е настроен да чете олово през мониторите за наблюдение, а не чрез тампона за темпо. Тъй като комбинацията от дефибрилатор / пейсмейкър използва едни и същи пластири и за двете електрически терапии, е много лесно да ги зададете неправилно. Ако е настроено да прочетете подложките, много устройства просто няма да работят, когато се опита да направи крачка.
Стъпване на пациент
След като устройството бъде правилно натиснато и активирано, потърсете пиковите шпайкове при проследяването на ЕКГ. Щом имаме това, е време да се движим с пациента:
- Задайте скоростта на желаните удари в минута. Повечето устройства стават по подразбиране на честота между 70-80, но процентът е регулируем от пациента.
- Увеличете енергийното ниво, докато импулсите задействат QRS комплекс, който е известен като улавяне . ЕКГ-мониторът ще покаже солидно ударение за всеки импулс и когато всеки скок е последван незабавно от QRS комплекс, се постига улавяне (виж изображението по-горе).
- Чувствайте се за радиален пулс. Трябва да има радиален пулс за всеки QRS комплекс или това нещо не помага. Ако пациентът не промива радиалния пулс, кръвното налягане е все още твърде ниско, за да бъде устойчиво.
- Разбийте енергията с 10 милиампера, минаваща през точката на улавяне. Това намалява вероятността от загуба на улавяне в бъдеще.
След като пейсмейкът работи и състоянието на пациента се подобрява, помислете за седация. Това нещо боли като луд. Ще има много скелетно свиване на гръдната стена с всеки импулс. Пациентът може да го толерира за няколко минути, но не и твърде дълго. Ако това се приложи на полето, пациентът трябва да бъде транспортиран до болницата, преди нещо по-инвазивно (и по-малко болезнено) да замести транскутанния пейсмейкър.
Клопки на транскутанната крачка
Три думи: Улавяне! Улавяне! Улавяне! Най-честата грешка, която съм виждал при извънболнично транскутанно приложение на пейсмейкър, е невъзможността за улавяне. Най-голямата причина е неправилното разбиране на ЕКГ и вярването, че е извършено улавянето.
Когато пиковите шпайкове сякаш се удрят точно преди комплексите QRS, може да се окаже, че устройството помага (вижте изображението по-горе). Има няколко показателя, които да помогнат да избегнете тази грешка:
- Сравнете ритъма с предварително зададения ритъм с това, което полагащият грижа вярва, че е ритъмът на "темповете". Истинското улавяне ще покаже различно образуване на QRS комплекса, защото фокусната точка на импулса идва от друго място (огромна кръпка на гръдния кош, която е толкова голяма, колкото сърцето, вместо някакво точково място по пътя на сърдечната проводимост). Ако създаването на QRS не се промени, улавянето е много малко вероятно.
- Ако пиковите шпайкове превъзхождат QRS комплексите, все още не сме постигнали улавяне. На изображението по-горе има три шпайма, но само две QRS комплекси в частта на лентата без улавяне.
- Ако пиковите шпайкове са на различни разстояния от QRS комплексите, няма улавяне.
- Ако енергията е под 40 милиампера за възрастен пациент, много малко вероятно е да се случи улавяне. Повечето пациенти имат праг над това ниво. Включете го. Повечето устройства увеличават енергията с пет или десет милиарда стъпки.
QRS за всеки скок; еврика! Имаме улавяне!
Не толкова бързо ... имаме ли пулс с това? Електрическото улавяне е установено на ЕКГ, но физическото улавяне се оценява чрез жизнените показатели. Втората най-честа грешка, която виждам, е невъзможността да се потвърди физическото улавяне. Потърсете тези знаци:
- Радиален пулс за всеки QRS е най-добрият индикатор. Това показва на пациента, че всяка сърдечна контракция постига систолично кръвно налягане най-малко 80-90 mmHg.
- Закон за трудните пациенти е да гледат импулсната оксиметрична форма на вълната. Ако форматът на вълната съвпадне със скоростта QRS, която трябва да е скоростта, зададена на устройството или всъщност нямаме улавяне, тогава знаем, че сърцето се свива с всеки QRS. Вземете кръвно налягане, за да видите дали натискът е устойчив. Ако е ниско, болус с течност може да помогне за отстраняване на проблема. Не забравяйте да се консултирате с медицинското ръководство.
Избягвайте използването на каротидния импулс като индикатор за физическо улавяне. Контракциите на скелетните мускули, които идват с транскутанна крачка, правят наистина трудно да се идентифицират каротидните импулси. Те са там, но може би не толкова бързо, колкото темпото, което е цялата причина да проверите пулса на първо място.
И накрая, лекувайте болката. Има поне един пример за пациент, поддържащ изгаряния от периферни подложки, а пациентите почти универсално се оплакват от болка от стимулиране на скелетната мускулатура с транкутанно темпо.
> Източници:
> Bocka, J. (1989). Външни транскутанни пейсмейкъри. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. Doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, Х. (2014 г.). Изгаряйте, за да сте живи: усложнение на транкутанната сърдечна стимулация. Critical Care , 18 (6). Doi: 10.1186 / s13054-014-0622-х