Разделяне на факта от фалшивост
Използването на доброволно обрязване на медицинските мъже (VMMC) за намаляване на риска от предаване на ХИВ при хетеросексуални мъже остава изключително спорен въпрос. Въпреки че съществуват сериозни доказателства, че обрязаните мъже са по-малко уязвими от ХИВ инфекция чрез хетеросексуален акт, отколкото необрязаните мъже, практиката често предизвиква остри критики както от онези, които не одобряват обрязването, нито поставят под въпрос валидността на ранните изследвания.
Серия от рандомизирани контролирани проучвания, проведени в Африка през периода 2005-2007 г., показват, че VMMC може да намали риска от предаване на вагинално на пениса навсякъде от 51% на 60%.
Въз основа на убедителността на тези проучвания, през 2007 г. Световната здравна организация (СЗО) и Съвместната програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS) издадоха препоръки, в които се казва:
"Обрязването на мъжете трябва да бъде призната като допълнителна важна стратегия за предотвратяване на хетеросексуално придобит ХИВ при мъжете ... (но) никога не трябва да замени познатите методи за превенция на ХИВ."
До 2011 г. бяха изпълнени повече от 1,3 милиона VMMC, главно в Източна и Южна Африка, където честотата на разпространение сред възрастните може да достигне до 26%. Президентът Обама също се ангажира да подкрепи 4,7 милиона обрязания до края на 2013 г.
Обрязването като превенция: еднопосочна улица?
От друга страна, голяма част от същите изследвания показват, че обрязването при мъжете не осигурява еднаква защитна полза за неинфектирана женска партньорка в сероразпространена връзка .
Съществуват няколко вероятни причини за тази аномалия - включително присъщата биологична уязвимост на жените и в някои случаи преждевременното възобновяване на секса преди раната на обрязването да е напълно излекувана.
Също така няма данни, че обрязването ще намали риска от инфекция при мъже, които правят секс с мъже (МСМ) , където основният път на инфекция е анален секс .
Дали обрязването може да осигури защитна полза при мъжете, които се занимават с анален секс с женски партньор остава еднакво неубедителна.
По-нататъшното обсъждане на проблема е фактът, че обрязването не изглежда да повлияе на скоростите на разпространение на ХИВ в развитите страни, както при генерализираните популации с висока степен на разпространение като Африка на юг от Сахара.
Въз основа на по-голямата част от доказателствата СЗО / UNAIDS формулира стратегически подход, като посочва:
"Най-голямо потенциално въздействие върху общественото здраве ще има в местата, където ХИВ е хиперендемичен (разпространението на ХИВ в общата популация надвишава 15%), разпространява се предимно чрез хетеросексуално предаване и където значителна част от мъжете (например над 80%) не са обрязани . "
През 2011 г. UNAIDS съобщи, че степента на разпространение сред възрастните в Африка на юг от Сахара е между 10% (в Малави) и 26% (в Свазиленд). За сравнение, разпространението на възрастта в САЩ се движи около 0,6%.
Претегляне на доказателствата
Между 1989 и 2005 г. редица наблюдателни изследвания в Африка отбелязват връзката между процента на обрязани мъже в рамките на високорисковата популация и по-ниските нива на HIV инфекция. Докато някои от резултатите бяха убедителни - включително голямото кохортно проучване в Уганда, което показва, че вероятността за инфекция е с 42% по-ниска в обрязаните мъже - имаше почти толкова изследвания, които оспорваха резултатите или оспорваха заключенията на автора.
През 2005 г. систематичният преглед на 35 наблюдателни проучвания потвърждава връзката между повишените честоти на обрязване и намалените скорости на предаване от женски към мъж. И все пак, доказателствата се считат за недостатъчни, за да се обоснове използването на обрязването като превантивен инструмент, базиран на населението.
От 2005 до 2007 г. серия от рандомизирани контролирани проучвания, проведени в три африкански държави, най-накрая предостави статистически значими доказателства в подкрепа на практиката.
- В Кения 2 784 мъже на възраст между 18 и 24 години бяха наети за проучване, ръководено от университета в Илинойс. Проучването е прекратено преждевременно, когато се установи, че обрязването има ефикасност от 53% за предотвратяване на предаването на ХИВ.
- В Южна Африка 3 273 мъже между 16 и 24 години бяха включени в проучване, финансирано от Националната агенция за изследване на SIDA (ANRS). Проучването е прекратено след 17 месеца, след като междинните резултати показват 60% по-малко инфекции в обрязаната група.
- В Уганда 4 996 мъже между 15 и 49 години бяха наети за съдебен процес, провеждан от Училището по обществено здраве John Hopkins Bloomberg. Проучването също така е прекратено преждевременно, след като е демонстрирала ефикасност от 51%.
Макар че метаанализите до голяма степен подкрепиха констатациите в контекста на африканската епидемия, някои изразиха съмнение дали предизвикателствата, свързани с приложението - включително намаляването на употребата на презервативи и потискането на поведението - все още не са разгледани напълно.
Възможни биологични механизми за намалена трансмисия
Редица проучвания през последните години предполагат, че бактериалният биом под препуциума може да е причина за повишен риск от предаване при нерециклирани мъже. Изследванията показват, че гъстата бактериална популация може да превърне така наречените Langerhans клетки на повърхността на кожата в "предатели" на собствената им имунна защита.
Обикновено клетките на Langerhans функционират чрез улавяне и транспортиране на нахлуващи микроби до имунните клетки (включително CD4 клетките ), където те се грундират за неутрализация. Въпреки това, когато бактериалното натоварване се увеличава, както се случва под препуциума, възниква възпалителен отговор и клетките на Лангерхан действително заразяват клетките с обиждащите микроби, а не просто ги представят.
Чрез обрязването на пениса, анаеробните бактерии под препуциума не могат да процъфтяват, като по този начин смекчават възпалителния отговор. По-нататъшни изследвания могат да доведат до развитието на микробицидни агенти или други нехирургични стратегии за неутрализиране на ефекта.
Ефективност на програмата в Африка
Математическото моделиране от СЗО, UNAIDS и Южноафриканския център за епидемиологично моделиране и анализ (SACEMA) предполага, че в условията на високо разпространение, където хетеросексуалният пол е основният начин на предаване, една нова инфекция ще бъде избегната за всеки пет мъже, , На теория, ако 90% от мъжете са обрязани в тези популации, може да има асоциативно намаляване на женските инфекции от около 35% до 40% (поради по-ниските нива на инфекция в общността).
Анализите на ефективността на разходите показват, че като предотвратим тези инфекции, тежестта върху здравните системи може да бъде значително намалена. Едно проучване на провинция Гаутенг в Южна Африка, където инфекцията е над 15%, показва, че разходите за 1000 обрязани мъже (приблизително 50 000 долара) биха могли да доведат до спестявания през живота на над 3,5 млн. Долара само в антиретровирусните лекарства. медицински и / или хоспитализационни разходи.
Все пак някои твърдят, че изчисленията са прекалено оптимистични, докато едно (широко дискутирано) изследване твърди, че прилагането на безплатни програми за презервативи е 95 пъти по-рентабилно от обрязването при предотвратяване на ХИВ инфекцията.
През 2013 г. СЗО одобри използването на Prepex, първия нехирургичен инструмент за обрязване на мъже. Гъвкавият еластичен пръстен не изисква анестезия и е прикрепен директно към препуциума, като по този начин прекъсва кръвоснабдяването. След около седмица мъртвата препукана тъкан може да се отстрани без отворена рана или шевове. Тази нова технология се надява да увеличи броя на VMMCs с 27 милиона до 2020 г.
Обрязването е превантивно жизнеспособно в САЩ?
От гледна точка на общественото здравеопазване е важно да отбележим, че нито едно глобално тяло никога не препоръчва универсално обрязване на мъжете като опция за превенция на ХИВ. Ясно е, че съществуват ключови разлики в динамиката на африканската епидемия в сравнение с тази на развития свят, особено след като над 60% от новите инфекции в САЩ са сред MSM.
В допълнение, отрицателното въздействие върху жените, които вече са уязвими поради биологични и социално-икономически фактори, превъзхожда всяка възможна полза от мащабното им прилагане дори в рискови общности, където хетеросексуалните проценти на разпространение са високи. Някои дори вярват, че целенасочените послания около обрязването биха имали непропорционално негативен ефект върху общностите, където стигматизацията вече е висока, а употребата на презервативи постоянно пада под 50%.
Независимо от това редица проучвания показват, че обрязването на новороденото може да намали риска от хетеросексуално придобит ХИВ на мъже в САЩ с до 20%. През 2012 г. Американската академия по педиатрия издаде актуализирана декларация за политиката, в която се посочва, че "ползите за здравето на новороденото обрязване на мъжете надвишават рисковете и че ползите от процедурата оправдават достъпа до тази процедура за семействата, които я избират". Сред изброените ползи са превенцията на инфекции на пикочните пътища , рак на пениса и предаване на някои сексуално предавани инфекции , включително ХИВ .
Повечето лекари и здравни власти вземат непристрастна позиция по отношение на избирателното обрязване на възрастни мъже, подчертавайки, че намалява, вместо да елиминира риска от предаване на ХИВ на вагинален пенис. Понастоящем в САЩ няма препоръки за използване на доброволно обрязване на мъжете за намаляване на риска от предаване при мъжете.
Източници:
Световната здравна организация (СЗО) и Съвместната програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS). "Мъжки обрязване и превенция на ХИВ: научни последици за политика и програмиране." Монтрьо, Швейцария. 6-8 март 2007 г.
Auvert, В .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Рандомизирано, контролирано интервенционно проучване на мъжката обрязване за намаляване на риска от инфекция с HIV: Процесът ANRS 1265". PLOS Medicine. 25 октомври 2005 г .; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Мойсей, S; Parker, C .; et al. "Мъжко обрязване за превенция на ХИВ при младите мъже в Kisumu, Кения: рандомизирано контролирано проучване". The Lancet. 24 февруари 2007 г .; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Мъжко обрязване за превенция на ХИВ при мъжете в Ракай, Уганда: рандомизирано проучване". The Lancet. 24 февруари 2007 г .; 369 (9562): 657-666.
Световна здравна организация (СЗО). "Доброволно медицинско обрязване на мъжете за превенция на ХИВ." Montreaux, Швейцария; Юли 2012 г.
Американския президентски план за спешна помощ за облекчаване на СПИН (PEPFAR). - Осми годишен доклад до Конгреса. Вашингтон, 1 декември 2011 г.; p 2.
Съвместна програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS). "Разпространение на ХИВ, общо (% от населението на възраст 15-49 години)." Глобален доклад за напредъка на СПИН в отговор на СПИН през 2012 г. Ню Йорк, Ню Йорк; 31 март 2012 г.
Wawer, М .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Обрязването при мъжете, заразени с ХИВ, и нейният ефект върху предаването на ХИВ на жени партньори в Rakai, Уганда: рандомизирано контролирано проучване". The Lancet. 18 юли 2009 г .; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, К .; et al. "Обобщен статус и ХИВ инфекция сред МСМ: ренализиране на клинично проучване за фаза III на ХИВ ваксина". СПИН. 15 май 2010 г.; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, М .; Deeks, S .; et al. "Обрязването на ХИВ и мъже - системен преглед с оценка на качеството на проучванията". Инфекциозните болести на Ланцет. Март 2005 г .; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Мъжко обрязване и придобиване и разпространение на ХИВ: кохортни проучвания в Ракаи, Уганда". СПИН. 20 октомври 2000 г .; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, В .; Tobian, A .; et al. "Мъжки обрязване значително намалява разпространението и натоварването на гениталните анаеробни бактерии." mBio. 15 февруари 2013 г .; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Марсилия, Е .; и Auvert, В. "Разходна ефективност на мъжката обрязване при превенция на ХИВ в Южна Африка". PLOS Medicine. 26 декември 2006 г .; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. - Цената за обрязване на Африка. Международен журнал за здравето на мъжете. 8 ноември 2008 г .; 7 (3): 307-316
Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC). "Допълнителен доклад за наблюдение на ХИВ." Атланта, Джорджия. Декември 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Разходна ефективност на новороденото обрязване при намаляването на риска от ХИВ през целия живот сред американските мъже". PLOS One. 22 януари 2010 г .; 5 (1): e8723.
Американската академия по педиатрия (AAP). "Обявяване на политиката за обрязване". Педиатрия. 1 септември 2012 г.; 130 (3): 585-586.