Политиците настояват за прекратяване на епидемията до 2030 г.
Съвместната програма на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS) обяви смели нови цели, насочени към прекратяване на глобалната епидемия от СПИН през 2014 г. Инициативата, известна като стратегия 90-90-90, очертава средствата, чрез които да се постигнат три предварителни цели до 2020 г.:
- Да се идентифицират 90% от хората, живеещи с ХИВ, чрез разширено тестване.
- Да се поставят 90% от позитивно идентифицираните индивиди при антиретровирусна терапия .
- За да се гарантира, че 90% от пациентите в терапията са в състояние да постигнат неоткриваеми вирусни натоварвания, показателни за успеха на лечението.
Известно е, че постигайки това ниво на вирусно потискане, хората с ХИВ са много по-малко вероятно да предадат вируса на други хора. По този начин в световен мащаб служителите на UNAIDS твърдо вярват, че епидемията може ефективно да бъде прекратена още през 2030 г.
Но наистина ли е толкова лесно, колкото това?
Дори и най-пламените поддръжници на стратегията признават, че такива цели никога не са били постигнати в историята на общественото здраве. При същото вдишване обаче повечето ще се съгласят, че без агресивното разширяване на съществуващите национални програми за ХИВ, прозорецът на възможността да се предотврати тази глобална криза може да бъде загубен.
Тази последна реалност в крайна сметка доведе до одобряването на стратегията 90-90-90 на срещата на високо равнище на ООН за прекратяване на СПИН, проведена в Ню Йорк през юни 2016 г.
Къде сме днес
Според доклад на UNAIDS от 2016 г., макар да са постигнати впечатляващи печалби през годините, довели до одобрението за 2016 г., напредъкът по никакъв начин не е единствен.
От друга страна, приблизително 17 милиона души съобщават, че са получавали лечение за ХИВ през 2015 г., почти двойно по-малко от броя на лекуваните през 2011 г.
Общо 57% от хората, живеещи с ХИВ, знаят техния статус, тенденция, която ни поставя на път да постигнем целта за тестване на 90% до 2020 г.
От друга страна, по-малко от половината от хората, диагностицирани с ХИВ (46%), понастоящем получават лечение, докато само 38% са в състояние да постигнат неоткриваеми вирусни натоварвания (основно поради липса на лечение и непоследователна грижа). Тъй като недостатъчното финансиране и липсата на ангажираност на донорите, които възпрепятстват разширяването на глобалните програми, способността за подобряване на тези цифри вероятно ще бъде драстично подценена.
Дори в САЩ националните цифри падат много под референтните стойности, определени от ООН , като в Центъра за контрол и превенция на заболяванията се посочва, че от 1,2 милиона американци, живеещи с ХИВ, 86 процента са диагностицирани, 36 процента са на лечение, и само 30% са вирусно потиснати.
(Тези цифри бяха оспорени през 2016 г. от Нюйоркския университет за здраве и психична хигиена, където се твърди, че от 819 200 американци, живеещи с ХИВ, 86% са диагностицирани, 68% получават лечение и 55% са вирусно потиснати).
От глобална гледна точка, докладът на UNAIDS открои както светлите места, така и областите, пораждащи загриженост, за постигането на целите 90-90-90:
- Като цяло, Централна Европа, Западна Европа и Северна Америка са най-добри, 86% от населението на ХИВ е идентифицирано положително, 56% са на лечение и 47% са постигнали неоткриваем вирусен товар.
- В региона на Африка на юг от Сахара, който съставлява 67% от всички глобални инфекции, напредъкът е впечатляващ в много от най-тежко засегнатите страни, като Ботсуана, Руанда, Малави, Свазиленд, Кения и Лесото са на път да постигнат бързи цели.
- По същия начин Азия, Тайланд и Камбоджа са доста по-напред от целите си за 2020 г., докато Китай вече е отчел впечатляващ 91-процентен дял на вирусното потискане сред лекуваното население.
- По отношение на лечението, Латинска Америка и Карибите са с най-голямо покритие (55%), като Бразилия съобщава, че повече от 80% от населението му е идентифицирано и повече от 85% са вирусно потиснати.
- Обратно, в други части на Латинска Америка, както и в Източна Европа, Западна Африка, Източна Африка и Централна Африка, по-високите нива на тестване за ХИВ не доведоха до по-високи нива на лечение или вирусно потискане. Достъпът до повреда в грижите и веригата на доставки продължава да възпрепятства напредъка в тези региони.
- Противопоставянето е още по-лошо в Източна Европа, Русия и Централна Азия, където употребата на наркотици продължава да води до инфекции . Бариерата на грижите в тези региони (включително хомофобията и криминализирането ) доведоха до драстично увеличение на годишната инфекция.
Разходите за постигане на целите 90-90-90
Според служителите на UNAIDS, за да се постигнат целите от 90-90-90 г., международното финансиране ще трябва да нарасне до около 19,3 милиарда до 2017 г. След този прогнозен връх годишните разходи ще намалеят до около 18 милиарда долара до 2020 г., прогнозирано обръщане на процента на инфекция.
Ако целите на програмата бъдат постигнати, ползите могат да бъдат огромни, както се вижда от изследване от 2016 г. на Центъра за изследване на СПИН в Харвардския университет. Според проучването прилагането на стратегията в Южна Африка - страната с най-голямата тежест на ХИВ в света - може да предотврати до 73 000 инфекции и 1,2 милиона смъртни случаи в продължение на пет години и 2 милиона инфекции и 2,5 милиона смъртни случаи в продължение на 10 години.
Докато разходите за внедряване бяха свързани с огромни 15,9 милиарда долара само в Южна Африка, се оказа, че разходната ефективност на плана (по отношение на по-малко хоспитализации, смъртни случаи и сираци за майката) се оправдава с високите разходи.
Докато целите за финансиране като тези може да изглеждат разумни, предвид дългосрочните ползи за националните здравни системи, простата истина е, че глобалните вноски продължават да намаляват всяка година. Само от 2014 до 2015 г. международните дарения са намалели с повече от един милиард долара, от 8,62 млрд. До 7,53 млрд. Долара.
Дори и САЩ, които остават най-големият участник в глобалната инициатива за ХИВ, приносите на администрацията на Обама са плоски от 2011 г. насам. Повечето анализатори предполагат, че тенденцията ще продължи, като мнозина в Конгреса призовават за "пренасочване" на средства, а не увеличение на общите разходи за СПИН.
За съжаление, за да се постигнат целите от 90-90-90, приносът на САЩ ще трябва да се увеличи с най-малко 2 милиарда долара в течение на настоящия цикъл на финансиране.
Понастоящем САЩ се съгласиха да доближат до един долар за всеки две, които са допринесли от други страни, но само до твърд таван от 4,3 милиарда долара (или една трета от целта на Глобалния фонд за 13 милиарда долара). Това всъщност води до намаляване на тавана от предходните 5 милиарда долара, като само ръст от 7 процента се дължи на предишния принос от 4 милиарда щатски долара.
За разлика от тях, много държави с много по-дълбоки икономически проблеми се засилиха, като Европейската комисия, Канада и Италия увеличиха обещанието си с 20%, а Германия увеличи с 33%. Дори Кения, чийто БВП на глава от населението е 1/50 от този на САЩ, е отделил 5 милиона долара за програми за ХИВ извън националните си граници.
Но дори и извън рамките на долара и цента, въздействието на стратегията 90-90-90 ще засили напрежението в много национални здравни системи, които нямат нито средства за усвояване на средствата, нито механизмите на инфраструктурата или веригата за доставки за ефективно предоставяне на грижи. Медикационните запаси вече са редовни събития в много части на Африка, а неуспехът да се задържат пациентите в грижите, заменя всички печалби, постигнати чрез поставянето на лицата на терапия на първо място.
Без допълнителните средства за справяне с тези и други структурни бариери служителите на UNAIDS предупреждават, че разходите за неуспех могат да бъдат високи, което води до приблизително 17,6 милиона нови инфекции до 2020 г. и 10,8 милиона смъртни случая.
Можем ли да излекуваме нашия път извън епидемията?
Макар че бе отбелязан забележителен напредък в борбата с глобалната епидемия от ХИВ, изследователи от Лондонското училище по хигиена и тропическа медицина предполагат, че 90-90-90-те цели нямат шанс да сложат край на кризата до 2030 г. Стратегията, твърдят те, се базира на доказателство, че разширеното лечение може да обърне скоростта на инфектиране, като намали т.нар. "вирусен товар на общността" - стратегия, известна като Лечение като превенция (или TasP ).
Според изследванията все още има сериозни пропуски в стратегията. От историческа гледна точка, най-големият спад на ХИВ-инфекциите се случи между 1997 и 2005 г., годините на които бяха белязани от три основни събития:
- Въвеждането на силно мощни комбинирани терапии, познати понастоящем като HAART (или високо активна антиретровирусна терапия) .
- Появата на генерични антиретровирусни лекарства, които направиха лекарствата достъпни за развиващите се страни.
- Въвеждането на по-ефективни лекарства за лечение на ХИВ, като тенофовир , както и опростени комбинирани терапии с еднократно хапче.
Но оттогава насам са наблюдавани само скромни понижения в процента на глобална инфекция. Всъщност, от 195-те страни, включени в проучването, 102 са имали годишно увеличение от 2005 г. до 2015 г. Сред тях Южна Африка съобщава за увеличение от над 100 000 нови инфекции от 2014 г. до 2015 г., добавяйки към 1,8 млн. Инфекции в Африка и 2,6 млн. докладвани в световен мащаб всяка година.
В същото време, разпространението на ХИВ (т.е. делът на населението, живеещо в тази болест) се е увеличило средно с 0,8% през годината от 2000 г. до приблизително 38,8 милиона до 2015 г.
И докато смъртността се е понижила от 1,8 милиона смъртни случая през 2005 г. до 1,2 до 2015 г., свързаните с ХИВ заболявания са се увеличили драстично в много страни. Туберкулозата (ТВ) е случаят, който представлява почти 20% от смъртните случаи сред хората, живеещи с ХИВ (предимно в развиващите се страни). И все пак въпреки факта, че нивата на коинфекция с ХИВ са високи при хората с туберкулоза, ХИВ често се пропуска като причина за смъртта (или дори причиняващата смъртта) в националната статистика.
Освен това изследователите отбелязват, че нарастващата честота на инфектиране, съчетана с по-дълъг живот (резултат от разширено покритие на лечението), ще изисква от правителствата да управляват все по-голяма популация от заразени с ХИВ индивиди. И без средствата за поддържане на вирусното потискане в рамките на тази популация - а не само за няколко години, а за цял живот - е много вероятно инфекциите да се възстановят, вероятно драматично.
Въпреки че има убедителни доказателства, че TasP може да промени общата честота на ХИВ при популациите с високо разпространение, изследователите твърдят, че не можем да разчитаме само на лечението, за да прекратим епидемията. Те вместо това препоръчват драматични промени в начина, по който се финансират и доставят програмите. Те включват увеличаване на вътрешното финансиране, което позволява свободното движение на още по-евтини генерични лекарства за ХИВ и инвестиране в подобряването на националните системи за здравни доставки.
Освен това ще се изискват по-ефективни превантивни интервенции, включително инвестиране в стратегия за намаляване на вредите при инжектиране на употребяващи наркотици, стратегическо използване на профилактиката на преждевременно излагане на ХИВ (PrEP) при подходящо население и засилване на програмирането на презервативи във време, младият е в упадък.
Без тези фундаментални промени изследователите твърдят, че стратегията 90-90-90 вероятно ще има по-голямо въздействие върху смъртността и по-малко върху постигането на трайно обръщане на ХИВ инфекциите.
> Източници:
> Картър, М. "Прекратяване на СПИН до 2030 далечна перспектива: глобалната честота на ХИВ, обхватът на лечението и смъртността показват." NAM AIDSMap . Август 2016 г.
> ГБД 2015 Сътрудници за ХИВ. "Прогнози за глобалната, регионалната и националната честота, разпространението и смъртността на ХИВ, 1980-2015: Проучването за глобалното натоварване на болестта 2015." The Lancet. Август 2016; 3 (8): e361-e387.
> Джеймисън, Д. и Келерман, С. "90 90 90 стратегия за прекратяване на ХИВ-пандемията до 2030 г .: Може ли веригата на доставките да се справи с нея?" - вестник на Международното общество по СПИН. 2016; 19 (1): 20917.
> Програмата на ООН за ХИВ / СПИН (UNAIDS). "Глобални печалби, постигнати към 90-90-90 цели." Женева, Швейцария; 18 юли 2016 г.
> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Очакваните клинични и икономически ефекти от 90-90-90 години в Южна Африка" Annals of Internal Medicine. 6 септември 2016; 165 (5): 325-333.