Хирургия за високорисковия възрастен пациент
Мисълта за операция може да бъде доста смущаваща, но за по-възрастните възрастни, които многократно са казвали, че са "висок риск" за операция, мисълта може да бъде направо страшно. Въпреки че е вярно, че възрастен човек има по-голям риск от усложнения по време и след операция, това не означава, че човек трябва да очаква най-лошото по време или скоро след операцията, само защото вече не е в младостта си.
Ако вие или някой, когото обичате, са хора в старческа възраст и се нуждаете от операция, има добра новина: Здравните грижи като цяло вършат много по-добра работа в грижите за възрастните хора и това означава по-добри резултати след операцията. Това означава, че е важно да сте наясно с потенциалните проблеми, пред които са изправени пациентите в старческа хирургия, както и какво може да се направи, за да се предотвратят усложненията в тази възрастова група.
Кой се счита за по-възрастен?
Строгата дефиниция на възрастните хора е индивидът, навършил 65 години. Тази дефиниция е датирана и докато тя остава точна, в този ден и възраст има много 65-годишни, които управляват маратони, работят на пълно работно време и се радват на живота в най-голяма степен. Същото важи и за отделните хора през 70-те и 80-те години, а повече от всякога, хората през 90-те години живеят самостоятелно и се радват на активен живот. Тази тенденция се очаква да продължи, тъй като хората продължават да живеят по-дълго.
Нашето възприятие на понятието възрастни хора се е променило, тъй като продължителността на живота е нараснала и хората са по-физически здрави и активни през целия си живот.
За някои един възрастен човек е крехък възрастен, други просто търсят бяла коса, но когато става дума за операция, има някаква заслуга на идеята, че сте само толкова стар, колкото се чувствате.
Гериатрия: Специализацията на всеки хирург?
Гериатрията е специалността на грижите за възрастни над 65 години. Тъй като населението застарява, простият факт е, че хирурзите, които лекуват възрастни, независимо от специалността, са специализирани в грижите за възрастните хора.
Това не е така, защото те продължават допълнително обучение в областта на гериатрията; те стават по подразбиране гериатрични специалисти, тъй като повече от половината от всички операции, извършвани в САЩ, се извършват при възрастни над 65 години.
Разбира се, някои специалитети изпълняват повече гериатрични операции, отколкото други. Например, ортопедичен хирург, специализиран в смяна на ставите, ще види много по-възрастни пациенти, отколкото пластичен хирург, специализиран в увеличаването на гърдите, но като цяло повече пациенти с хирургична намеса са по-възрастни отколкото не.
Това е промяната в популацията на пациентите с хирургия, която позволи драматичен напредък в качеството на грижите, предоставяни на по-възрастния възрастен. Много по-просто, колкото повече се прави нещо, толкова по-добро става това, а това включва и болници, които се грижат за по-възрастния хирург.
Хронологична възраст срещу физиологична възраст
Ако сте технически възрастни, не действате вашата възраст може да бъде чудесно нещо. Когато говорим за възрастта, умът и тялото често не са синхронни. Разбира се, вие знаете, че млад човек, който "действа на стария" или този по-възрастен човек, който изглежда има повече енергия, отколкото хората десетилетия по-млади.
Хронологичната възраст е прост факт. Вие сте на __ години. Физиологичната възраст е колко е възрастното тялото ви на износване и това е много по-трудно да се изчисли.
Автомобилите са отличен пример за хронологична възраст спрямо физиологична възраст. Колата ви е на 2 години - това е добре? Но "физиологичната" възраст на колата ви? Това зависи от това дали има 10 000 мили в него или 200 000 мили и колко инцидента е в него и дали колата ви мирише на вашето куче, независимо дали сте сменили маслото според препоръките на производителя и как се движи Вашите гуми изглеждат.
Като човек, който планира хирургическа намеса, колкото по-млада е физиологичната и хронологичната възраст, толкова по-добре. Това е така, защото, тъй като всички неща остават равни, е по-безопасно да имате операция, когато сте на 50, отколкото когато сте на 90 години.
Тийнейджърът е по-вероятно да бъде здрав от някой на средна възраст.
За да илюстрираме разликата между хронологичната възраст и физиологичната възраст , си представете идентични близнаци, които са на 85 години:
- Човек никога не е пушил, упражнява за един час на ден, яде диета с ниско съдържание на мазнини, натоварена със салати и плодове и е диагностицирана с висок холестерол и високо кръвно налягане в 50-те си години, но следваше съвета на лекаря и промени диетата си и никога не се нуждаеше от лекарства или условие.
- Сестра й е точно обратното: пуши пакет цигари на ден, избягва упражняването колкото е възможно, обича да яде бързо хранене, месо, сирене и пържени храни и рядко яде плодове и зеленчуци. Тя приема медикаменти за високо кръвно налягане, висок холестерол, има сърдечен удар и е казано, че може да се наложи да вземе лекарство за диабет в близко бъдеще.
Що се отнася до хронологичната възраст, тези сестри са само на няколко минути. Физиологично, сестра # 2 е много по-голяма, тялото й е претърпяло много повече болести и болести и наранявания, отколкото тялото на сестра # 1. Ако и двамата имат нужда от подмяна на тазобедрената става, кой според вас би имал по-малък риск от проблеми по време на операцията и усложнения след процедурата?
Предсказване на риска от хирургия при пациенти в старческа възраст
В нашия пример по-горе, сестра # 2 има много по-голям риск от усложнения по време на нейното възстановяване от операцията . Не се нуждаем от медицинска степен, за да разберем значителните различия между двете сестри и техния начин на живот и здравна история. През последните години хирурзите решиха, че се нуждаят от по-добър начин да предскажат риска, пред който са изправени по-възрастните пациенти при операция, защото просто да погледнем възрастта им не беше достатъчно добра. Те се нуждаят от начин да определят кой по същество е била сестра # 1 и коя е сестра # 2 и е създала цялостната гериатрична оценка, която да бъде използвана преди операцията.
Те са разгледали голяма група пациенти в старческа хирургия и резултатите от тях след операцията и са анализирали личните си характеристики, за да видят дали е възможно да се предскаже кой ще се справи добре и кой ще се бори през два периода - първия месец на възстановяване веднага след хирургия и следващите 11 месеца.
Когато са гледали хирургични пациенти на възраст 65 и повече години, те са могли да определят множество фактори, които помогнаха да се предвиди рискът от смърт по време на операцията .
Фактори, които удвоиха риска от смърт в месеца след операцията:
- Възраст 75 или повече години
- Женски: това важи особено за една специфична хирургия - отворен сърдечен байпас
- Тежка стенокардия (гръдна болка) преди операцията
Фактори, които са утроили или са увеличили четири пъти риска от смърт:
- Сърдечни аритмии (неравномерен сърдечен ритъм)
- Бъбречно увреждане
- Сърдечен белодробен байпас за повече от 97 минути по време на операцията
Фактори, които са по-чести сред умрелите:
- Рак
- Ниски нива на албумин: това е протеин в кръвта, ниските нива могат да бъдат признак на недохранване
- Зависимост в дейностите на ежедневния живот : Пациентът, който може да се грижи за собствените си нужди преди операцията, има по-голяма способност да се грижи за нуждите си след операция и обикновено се инвестира в запазването на независимостта.
- Деменция : объркването намалява способността на пациента да прави отличен избор, да участва в рехабилитацията и да бъде свой най-добър мажоретен по време на процеса на възстановяване.
- Делириум : Дори кратките епизоди на объркване могат да възпрепятстват възстановяването
- Кратка обиколка на средната част на ръката: Това е признак за слабост и обиколката на късата ръка може да е показателна за ниска мускулна маса, малка кост (обикновено при жените) или недохранване.
- недохранване
Избягване на хирургията
Лесно е да се каже, че възрастните хора трябва да избягват операция или да отделят време за подготовка за процедура за намаляване на рисковите фактори, но повечето операции са непланирани и необходими и не могат да бъдат забавени за неопределено време. Избягването на операция, когато е възможно по-малко инвазивно лечение, е добър съвет за пациента, независимо от възрастта. Това може да означава опитване на медикаменти, физиотерапия и по-малко инвазивни процедури преди да изберете операция.
Всеки случай е уникален: Само защото избягването на операцията е добра идея, не означава, че винаги е възможно или че е най-мъдър избор. Откровена дискусия с хирурга, препоръчваща процедурата, може да помогне да се изясни дали операцията е абсолютно необходима или ако има друго лечение.
Лекуване на възрастните хора справедливо
По-старият пациент заслужава същото качество на грижите и един и същ достъп до информация, необходима за вземане на решения за здравеопазване като по-млади пациенти. Това означава, че преди всичко не се вземат решения за хирургия, основани единствено на един фактор: хронологична възраст.
Джон, на 85 години, има апендицит. Апендицитът е рядък при възрастните хора, но това се случва. Той не се лекува с IV антибиотици, което е първият курс на лечение вместо хирургия в някои болници. Неговият апендицит се влошава, той е в повече болка, но хирургът казва, че не трябва да има операция, защото има висок риск от фатални усложнения. Този сценарий е абсурден, но е отличен пример за възрастта, с която възрастните хора могат да се сблъскат в системата на здравеопазването.
Джон се нуждае от операция, независимо от неговата възраст, а операцията е животоспасяваща процедура. Времето на Джон е без значение, защото неговият живот зависи от процедурата. Животът на Йоан ще бъде разширен, като има процедурата, и ще се съкрати драстично без него. Същата нужда от хирургия често присъства за тези, които се нуждаят от сърдечни операции, ортопедични операции, които ще позволят на пациента да продължи да върви, както и други сериозни и необходими процедури.
Хронологичната възраст е едно парче от пъзела, както и индивидуалното ниво на риска от сериозно усложнение или смърт след операцията, ползите от процедурата и способността на пациента да се възстанови напълно след процедурата.
Подготовка за хирургия, когато е възможно
По-възрастният възрастен, повече от която и да е друга възрастова група, има голяма полза от отделянето на време за "фина настройка" на здравето им преди операцията. Това означава подобряване на здравето на пациента по малки и големи начини преди операцията.
Как здравословното състояние на пациента е фиксирано варира между отделните хора. Това може да означава подобряване на нивата на кръвната захар при пациентите с диабет , спиране на тютюнопушенето за пушач и подобряване на нивата на желязо в анемичния пациент. Това усилие за подобряване на здравето, дори и в малки начини, се отплаща голямо при възрастните хора, тъй като те търпят усложнения след операцията лошо. Предотвратяването на проблеми означава по-малко физическо натоварване на тялото по време и след операцията.
Подготовка за възстановяване след операция
По-възрастните пациенти са много по-склонни да изискват рехабилитация, включително физиотерапия или дори престой в рехабилитационен център, отколкото средния пациент с хирургична интервенция. Те са изложени на по-висок риск от нарушения на съня поради медикаменти, болка и промяна в околната среда, което от своя страна може да допринесе за делириум, вид объркване след операцията.
По принцип, по-възрастният пациент ще има по-дълго време за възстановяване от по-млад пациент и се очаква да има повече усложнения. Накратко, пациентът в старческа хирургия ще се нуждае от повече подкрепа от по-млада, както от професионални доставчици на здравни грижи, така и от други лица в семейството и социалните среди. Набирането на помощта от близки и приятели преди операцията ще помогне да се гарантира, че нуждите на пациента са изпълнени след процедурата.
При подготовката за операция по-възрастният пациент може също да помисли за необходимите мерки след операцията. Например, ако хирургът посочи, че престоя в рехабилитацията ще е необходима, пациентът може да избере съоръжението, което предпочита преди операцията и дори да посети, ако избере.
Експертите се съгласяват да избягват тази гериатрична хирургия
Множество медицински съвети, които са групи от лекари, които практикуват една и съща специалност и работят за възможно най-доброто качество в тези специалности, съветват да не се извършва операция при пациенти в старческа възраст с напреднала болест на Алцхаймер или тежка деменция. Повечето групи поемат качеството на живот в сравнение с начина на живот и се противопоставят на инвазивни и често болезнени процедури за лица, които вече не са наясно със себе си. Това обикновено включва животоспасяващи и продължителни процедури, но варира от група на група.
Една от темите, за които се съгласява, е препоръката срещу процедури, които изкуствено поддържат живота на пациенти, които вече не са бдителни или ориентирани поради деменция. Тези групи заявяват, че интервенции като храносмилателна тръба не са подходящи в този случай на тежък когнитивен упадък. Изследванията показват, че храненето на епруветките не удължава живота на пациента, но значително увеличава риска от образуване на декубитусни язви.
Асоциацията на Алцхаймер се съгласява, че е "етично допустимо да се откаже храненето и хидратацията, изкуствено приложени чрез вена или стомашна тръба, когато човекът с болестта на Алцхаймер или деменция е в крайните състояния на болестта и вече не може да получава храна или вода уста. "
Много пациенти, които се чувстват силно за това, че не са поставени на вентилатор или имат захранваща тръба, допълват съвременната директива за здравето , правен документ, който ясно посочва желанията на пациента преди операцията.
Няколко думи от
Вярно е, че възрастните хора често имат повече здравословни проблеми, отколкото по-младите пациенти, и те могат да имат по-голяма нужда от операция, но също така са изправени пред възрастово пристрастие, когато се оценяват за техните медицински и хирургически нужди. Възрастта е само един аспект от оценката на риска от пациент за процедура и не трябва да бъде единственият фактор, който определя дали операцията се извършва или не. Да, възрастта е важна, но трябва да се има предвид и цялостното здравословно състояние, степента на функциониране, тежестта на заболяването, която се наблюдава и много други фактори.
> Източници:
> Подпомагано орално хранене и подхранване на тръбите. Асоциация на Алцхаймер. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Ранни и късни прогнозни данни за смъртността след коронарна артерия при байпас при стари хора в сравнение с по-млада. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Филардо, Г. и др. Излишък от краткосрочна смъртност при жени след изолирана хирургична операция на байпас при коронарна артерия. Отворете сърцето . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Март 2016 г.
> Kim, SW, мултидименсионален шанс за прогнозиране на риска от постоперативна смъртност. JAMA хирургия . 2014 година.