Всяка година 15 000 уролози от цял свят участват в годишната среща на Американската асоциация по урология (AUA), за да представят своите най-нови открития от текущите медицински изследвания и да споделят най-новите пробиви в управлението на рака на простатата. Събитието от май 2017 г. разкрива напредък в използването на алтернативи на 12-ядрената случайна биопсия на иглата на простатата.
Тук ще обсъдим две от тези нови алтернативи - кръвния тест OPKO 4k и 3Т многопараметричния MRI (MP-MRI). И двете ефективно понижават необходимостта от използване на 12-ядрена случайна биопсия.
Повече от един милион мъже се подлагат на 12-ядрена случайна биопсия всяка година. Тази процедура води до сериозни инфекции, импотентност и други усложнения. Най-лошото от всичко е, че води до ненужно диагностициране на рак на простатата от 6 клас за повече от 100 000 мъже годишно; през последните 10 години експертите научиха, че степен 6 никога не трябва да се смята за рак на първо място , тъй като няма метастатичен потенциал. Въпреки това, след диагностициране със степен 6 - почти винаги в резултат на 12-ядрена случайна биопсия - нагоре, на 50 000 мъже годишно се подлагат на радикална операция или радиация за лечение на това по същество безвредно състояние. Лесно е да разберете защо алтернативите на 12-ядрената биопсия са полезни и вълнуващи.
Ползите от прост кръвен тест
В презентация в АУА за 2017 г. д-р Стивън Фрийдланд от Сийдър Синай в Лос Анджелис обсъди способността на кръвния тест OPKO 4K да предскаже клинично значим рак на простатата (CSC). Това се определя като Gleason 7 или по-висок рак на простатата , вида на рака на простатата, който трябва да бъде лекуван.
Той и неговите сътрудници сравняват теста OPKO със стандартен PSA алгоритъм, подобрен с други важни предсказващи фактори като възрастта на пациента и дигиталния ректален тест.
Проучването включваше 366 мъже и беше доказано, че тестът OPKO постига статистически значимо подобрение на точността по отношение на PSA алгоритъма за предсказване на CSC. Установено е, че тестът е точно при афро-американските мъже (население с най-високата честота на рак на простатата в света). Тъй като това е прост кръвен тест, OPKO е логичната първа стъпка за оценка на недиагностицирани мъже с нива на PSA над нормалния диапазон за тяхната възраст.
Напредък в изобразяването на простатата
Исторически погледнато, сканирането на простатата беше ужасно неточно. Дори и сега, сканирането е толкова ново, че диагностиката на рак на простатата все още разчита в голяма степен на 12-ядрената случайна биопсия. Ето защо образът е един от най-горещите и най-бързо развиващите се области на изследване на рака на простатата.
Има няколко революционни аспекта на изобразяването с мултипараметричен ЯМР (МР-ЯМР):
- MP-MRI, вместо случайна биопсия, може да бъде първата диагностична стъпка. Сканирането, направено в център за върхови постижения, е много по-точна от случайната биопсия за откриване на клинично значим рак на простатата.
- Ако сканирането открие аномалия, епруветките на иглата могат да бъдат насочени направо към потенциалния тумор, като се използва ограничен брой целеви биопсии. Ако има рак, информацията за степента Gleason е по-точна.
- Определянето на етапа на рака е много по-точна. Например, инвазията от рак на семенния везикул (извън жлезата) е много по-лесно да се открие чрез MP-MRI, отколкото при случайна биопсия.
- Мъжете с нисък рак, които са решили да наблюдават положението си с активен надзор, имат алтернатива да използват MP-MRI, вместо да правят 12-ядрени случайни биопсии редовно и постоянно.
Един от най-важните пробиви в областта на изобразяването на простатата е развитието на еднаква система за количествено определяне на ненормални петна (известни още като "лезии"). Най-популярната система за докладване и данни за простатата (PI-RADS), оценява лезиите на скала от една до пет. Пациентите трябва да разберат, че тази система е нова и лекарите, които четат тези сканирания , все още се учат как да използват PI-RADS в най-голяма степен.
Лекарите Питър Пинто и Питър Чойке от Националния институт по рака съобщават за точността на PI-RADS за откриване на клинично значим рак на простатата (CSC), който отново е дефиниран като Gleason 7 или по-висок. Те оценяват 339 пациенти, които са преминали MP-MRI. Анормалните лезии бяха допълнително оценени чрез извършване на целенасочена биопсия. Когато лезиите от ниво 5 на PI-RADS бяха биопсизирани, CSC беше диагностициран 72% от времето. Въпреки това, само 22% от PI-RADS 4 лезии, 12% от PI-RADS 3 лезии и 10% от PI-RADS 2 лезии показват CSC.
Въз основа на тази информация, получена от водещ център за върхови постижения, изглежда логично да се обмисли извършването на целенасочена биопсия за мъже с PI-RADS 4 и 5 лезии и просто да се наблюдават мъжете чрез повтаряне на MP-MRI в 6 до 12 месеца, ако PI Открито е увреждане 1, 2 или 3.
Колко точни са тези сканирания?
Според допълнителните изследвания в системата PI-RADS за четене на MP-MRI, автор на д-р Джералд Андриол и други, правилното задаване на резултата от РИ-РАДС от обучени радиолози изисква вроден талант, а не само опит. Точните резултати не зависят само от дългогодишния опит с четенето на четения. В това изследване изследователите са разгледали точността на отчитането на PI-RADS от четирима радиолози с различен опит и са установили, че точността не е била подобрена с по-голям опит.
В това проучване е използвана целева биопсия за измерване на точността, когато радиологът е назначил PI-RADS ниво 4 или 5 лезия, независимо дали биопсията е показала Gleason резултат от 7 или по-висок. В проучването изображенията за тези пациенти са де-идентифицирани и след това са заредени от сляпо трето лице. Следователно радиолозите интерпретират всички MRI на простатата независимо. "Грешно" четене е определено като задачата на PI-RADS 4 или 5 с последваща биопсия, която показва или Gleason 6, или никакъв рак. Друго "погрешно" четене е задачата на PI-RADS 1, 2 или 3, когато резултатът от биопсията е Gleason 7 или по-висок.
Точността на показанията на лекарите варира от 56 процента до 75 процента, а по-точните находки не са свързани с продължителността на опита на лекаря, прочитащ MP-MRI. И така, какво означава това за пациента? Оказа се, че компилация от интерпретации от всички четирима радиолози дава най-точни резултати. Това предполага, че консенсусната интерпретация на MRI на простатата може да бъде начин за подобряване на предсказателната точност.
Какво влияние имат тестостероновите нива върху скените?
Сега, когато MP-MRI нараства популярността, възникна друг важен въпрос: "Как ниските нива на тестостерон оказват влияние върху точността на сканирането с МР-ЯМР?" Това е критичен въпрос. Тъй като мъжете пораснат, тестостероновите им нива често намаляват. Тъй като намаляването на тестостерона е добре известно, че има противораков ефект, как може тези ниски нива на тестостерон да повлияят MP-MRI?
Друго изследване, също произхождащо от Националния институт по рак, анализира 522 хипогонадални пациенти. Средният им PSA е бил 6.66, а средният тестостерон е бил 171. Тези 522 мъже са сравнени с друга, много по-голяма група от мъже, чийто медианов тестостерон е 311. Оказва се, че резултатите от образните резултати между двете групи са подобни, макар че имаше малко по- честотата на откриване на клинично значим рак при хипогонадалните мъже (28,8% срещу 37%). Въпреки това, степента на откриване при извършване на целева биопсия е сходна (40,4% срещу 43,6%).
От 522 мъже, 78 продължават да бъдат лекувани с операция. Последните патологични съобщения при тези 78 пациенти (в сравнение с друга група хирургично лекувани мъже с нормален тестостерон) показват по-висока степен на повишаване на Gleason (22,2% срещу 12,5%), по-често семенна везикуална инвазия (11,1% процента) и по-често инвазия на лимфни възли (11,1% срещу 7,5%). Въз основа на тези резултати от проучването, ниските нива на тестостерона трябва да накарат лекарите да бъдат малко по-предпазливи от благоприятните открития, докладвани за MP-MRI.
Друго проучване от Калифорнийския университет в Сан Франциско оценява колко добре PI-RADS прогнозира резултатите от патологията след операцията (вероятно при мъже с нормален тестостерон). В това проучване на 121 пациенти изследователите са разгледали доколко добре PI-RADS прогнозира наличието на висок Gleason резултат (4 + 3 = 7 или по-висок) или разпространение на рак извън капсулата на простатната жлеза. МР-МРТ преди операцията показва, че 69 от 73-те пациенти с неблагоприятна патология имат PI-RADS 4 или 5. Докато авторите стигат до извода, че PI-RADS резултат от 4 или 5 е силно чувствителен за откриване и предсказване на нежелани патологията, PI-RADS 4 или 5 предопределя до известна степен неблагоприятната патология. Например, при всички мъже с PI-RADS 4 или 5 преди операцията, само две трети от тях са с неблагоприятна патология.
МР-ЯМР също така предлага значително предимство пред 12-ядрената случайна биопсия за мъже на активно наблюдение - все по-предпочитан начин за управление на степен 6 рак на простатата. Съвременните изследвания стигат до извода, че степен 6 няма метастатичен потенциал. С други думи, тя не може да се разпространи и всъщност не е рак. Активното наблюдение позволява на мъжете безопасно да отложат операцията или радиацията в продължение на много години.
Активен надзор и рак на простатата от степен 6
Ако е вярно, че мъжете на активно наблюдение на наблюдението не трябва да се притесняват за степен 6, истинската загриженост е възможността да се съхранява рак 7 или по-висок рак, пропуснат от първоначалната случайна биопсия. Проучванията показват, че случайната биопсия пропуска 25% от случаите с по-висока степен на заболяване. Проучването от UCSF, цитирано по-горе, съобщава, че MP-MRI открива Gleason 4 + 3 = 7 или повече от 95% от времето. Ясно е, че това проучване подкрепя предпоставката, че мъжете с Gleason 6, които планират активно наблюдение, трябва да преминат MP-MRI, за да се уверят, че няма CSC, която е пропусната от случайната биопсия.
В друго проучване група от лекари, базирани в Ан Арбър, Мичиган, също така разглежда въпроса за извършването на МР-ЯМР при мъжете, които преследват активно наблюдение. Те направиха ретроспективен преглед на 225 мъже, 209 с Gleason 3 + 3 = 6 и 16 с Gleason 3 + 4 = 7. Всички са претърпели МР-ЯМР, последвано от целенасочена биопсия, ако има подозрителна лезия. Резултатите показват, че без да се подлага на МР-ЯМР, 12 пациенти с по-висока степен на заболяването биха били пропуснати и биха били неподходящо поставени под активно наблюдение. Целевата биопсия показва повишаване на Gleason до Gleason 4 + 3 = 7 на двама пациенти, на Gleason 4 + 4 = 8 на 9 пациенти и на Gleason 4 + 5 = 9 при един пациент.
Словото от
12-ядрената случайна биопсия, разработена за пръв път в края на 80-те години на миналия век, е била единственият начин да се диагностицира рак на простатата в ранен стадий. Сега обаче знаем, че всяка година повече от 100 000 мъже, които имат безвредна степен 6, се диагностицират чрез случайна биопсия. Тази диагноза води до ненужно лечение при 50 000 мъже годишно. Докато не научим как да разрушим страшната терминология, свързана със степен 6, най-добрата защита е да избегнем случайната 12-ядрена биопсия на иглата. Мъжете с високи нива на PSA трябва да обмислят извършването на кръвен тест OPKO 4K. Ако резултатите от теста показват, че рискът от висококачествено заболяване е над 10%, следващата логическа стъпка би била МР-ЯМР в център за върхови постижения.
> Източници:
> Ким, Е, Джоел V, Anup S, et al. "Нивото на опита на рентгенолога MP08-11 не прогнозира точността на интерпретацията на простатата mri за клинично значим рак на простатата: консенсусът прочита ли отговора? " Journal of Urology 197, № 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J и др., "MP08-10 ПРОСПЕКТИВНА ОЦЕНКА НА ТАКСИТЕ НА РАЗКРИВАНЕТО НА КАПАЦИТЕТА НА ВИСШАТА СИСТЕМА ЗА ДОКЛАДВАНЕ И ДАННИ НА РАБОТНИЯ ПРОСТАТ 2." The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, Н, Westphalen A, Niloufar А, et al. "PD65-11 ИЗПОЛЗВА ПИ-РАДИ V2 СКОРО ПРЕДСТАВЯ НЕЖЕСТВНА ХИРУРГИЧНА ПАТОЛОГИЯ ПРИ РАДИЧНА ПРОСТЕТЕКТУЦИЯ?". Списание на урологията 197, не. 4 (2017): е1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik Т, et al. "PD71-04 НЕЗАВИСИМОСТНО, МНОГОСТАНОВИТЕЛНО, ПРОСПЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ В ЗДРАВНАТА СИСТЕМА ЗА ВЕТЕРАНСКИ ВЪПРОСИ ПОТВЪРЖДАВА 4КСКОРСКИТЕ ПРЕДСТАВИТЕЛНИ АГРЕСИВНИ ПРОСТАТЪЦИ." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 МНОГОСЪОБЩНО ОЦЕНЯВАНЕ НА ЯЗОВИТЕ И ФИЗИОННИТЕ БИОПСИЯ В ПОТВЪРДИТЕЛНАТА БИОЗИЯ ЗА АКТИВЕН НАДЗОР." Списание на урологията 197, не. 4 (2017): e95-e96.
Sugano D, Sidana A, Calio В, et al. "MP14-07 ЕФЕКТ НА ХИПОГОНАДИЗЪМ ПРИ ПРОМЯНАТА НА ПРОСТАТ И ДЕТЕКЦИЯ НА РАК." Списание на урологията 197, не. 4 (2017): e164.