Основите на медицинското таксуване

Какво трябва да знаете при проучване на задълженията на медицинско лице

Медицинските специалисти отговарят за навременното подаване на технически или професионални медицински претенции на застрахователни компании, включително лекарски кантори, болници, домове за възрастни хора или други здравни заведения. В болнична обстановка медицинските клиники изпълняват различни функции, отколкото медицинските кабинети, които работят в други условия.

Ако се интересувате от това да станете медицинско лице, тук са основните неща за процеса на медицинско таксуване, основните платци и как се прави.

1 -

Основите на здравноосигурителните планове

Разбирането на основите на плановете за здравно осигуряване дава възможност на персонала на медицинските кабинети да комуникират ефективно с пациентите относно техните обезщетения за здравно осигуряване и да обсъждат подробностите за пациентските сметки с представителите на застрахователните компании.

Постигането на основно разбиране за всеки вид застраховка ще сведе до минимум усложненията при подаване на искове и събиране на плащания. Има два основни вида планове за здравно осигуряване:

1. Застраховка за обезщетение: планове за такси за услуги
2. Управлявани планове за грижи
   • Организации за поддържане на здравето (HMOs)
   • Предпочитани организации на доставчици (PPOs)
   • Изключителни организации на доставчици (EPO)
   • Планове за точка на обслужване (POS)

| Повече ▼

2 -

Правителствени здравни програми

Me dicare : Medicare е федералната програма, която осигурява медицински грижи за над 40 милиона американци, което включва:

• възрастните над 65-годишна възраст
• възрастни с трайно увреждане под 65-годишна възраст
• индивиди, които страдат от End-Stage Renal Disease (ESRD), което е постоянна бъбречна недостатъчност, изискваща диализа или бъбречна трансплантация

Medicaid : Важно е да имате предвид, че Medicaid не е застраховател. Medicaid е програма, която прави медицински плащания от името на получателя.

Ако съществува отговорност от трета страна, Medicaid винаги е платец на последна инстанция. Това просто означава, че Medicaid винаги плаща последно, когато има друга застраховка.

TRICARE: TRICARE, част от военната здравна система, управлявана от Министерството на отбраната (DoD), е програма за здравни грижи за активни, пенсионирани членове и членове на службата за охрана / резерви и техните семейства.

CHAMPVA: Макар че подобно на TRICARE, CHAMPVA се обработва от Департамента по въпросите на ветераните, и ако членът отговаря на условията за TRICARE, те не могат да бъдат допуснати от CHAMPVA. Както TRICARE, така и CHAMPVA винаги са вторични спрямо други здравноосигурителни планове, с изключение на допълнителните планове и Medicaid.

3 -

Процесът на медицинско таксуване

Проверка на пациента: По време на настаняването на пациента се включва демографска информация за пациента, включително застрахователен платец, номер на полицата и друга информация, необходима за обработване на чиста претенция.

Застрахователна допустимост и проверка: Тъй като застрахователната информация може да се променя по всяко време, дори и за редовни пациенти, е важно доставчикът да проверява допустимостта на даден член при всяко предоставяне на услуги. Тази стъпка от процеса също е необходима за получаване на информация за ползите и разрешенията.

Въвеждане на таксуване: Въвеждането на такса е въвеждане на такси за услуги, получени от пациента, и включва подходящо свързване на медицински кодове с услугите и процедурите, предоставени по време на посещението на пациента.

Кодиране на диагнозата, процедурите и модификаторите : Кодирането на твърденията точно дава възможност на застрахователя да знае заболяването или нараняването на пациента и начина на лечение.

Изпращане на искания : След като искът е приключил, искът се подава за плащане на застрахователя. За да могат да подават медицински искове ефективно, медицинските служители трябва да знаят или да имат достъп до много информация за всяка застрахователна компания.

Публикуване на плащането: Публикуването на плащания включва функциите за осчетоводяване и депозит и съвместяването на дейностите по осчетоводяване с депозити.

4 -

Професионално таксуване и институционално таксуване

При медицинското таксуване има два различни вида таксуване - професионално таксуване и институционално таксуване.

Професионално таксуване: Професионалното таксуване е отговорно за таксуването на искове, генерирани за работа, извършена от лекари, доставчици и други неинституционални доставчици както за извънболнични, така и за стационарни услуги. Професионалните такси се таксуват по формуляр CMS-1500. CMS-1500 е стандартното заявление за червено мастило върху бяла хартия, използвано от лекари и доставчици за фактуриране на искове.

Институционално таксуване: Институционалното таксуване е отговорно за таксуването на искове, получени за работа, извършена от болници, квалифицирани медицински центрове и други институции за извънболнична и болнична помощ, включително използването на оборудване и консумативи, лабораторни услуги, радиологични услуги и други обвинения. Институционалните такси се таксуват на UB-04. UB-04 е стандартното заявление за червено мастило на бяла хартия, използвано от институционалните доставчици за таксуване по исковете.

| Повече ▼

5 -

Електронното фактуриране и хартията изискват таксуване

Таксуване на хартия не е първият избор за таксуване на медицински искове, но понякога е необходима работа. Разбира се, процесът на електронни искове е много по-прост и по-бърз в сравнение с ръчния процес на фактуриране на хартия.

Повечето от по-големите застрахователни платци предлагат подаване на електронни искове. Имате възможност да изберете директно таксуване или да създадете профил в клирингова къща.

Клиринговата къща е компания, която ще приеме всички ваши искове и ще ги изпрати по електронен път на застрахователните платци за обработка. Те също така разполагат с промени, за да проверят грешките в исканията Ви, за да предотвратят забавяния в таксуването.

Основната полза от електронното фактуриране, независимо дали използвате клирингова къща или директна сметка, е, че ще ускорите обработката на исковете си. Плащането на хартия може да отнеме до 45 дни за обработка.

6 -

Медицинска служба терминология

Вие ще искате да се запознаете с тези термини, свързани със здравното осигуряване, медицинското таксуване, медицинското кодиране, платежната технология и здравните информационни технологии.

7 -

Обработка на медицински претенции

Ще трябва да разберете фактурирането на електронни искове с електронни версии на формуляри, които са приети от Medicare, Medicaid и повечето застрахователни компании. Въпреки това, твърденията за таксуване на хартия все още съществуват и ще трябва да сте запознати с обработката им.

| Повече ▼

8 -

Медицински таксуване на Medicare, Medicaid и Tricare

Тези правителствени платци са важна част от медицинското таксуване. Ще трябва да сте добре запознати с техните процеси. Разгледайте всеки от тях в дълбочина, както и някои от големите частни застрахователни компании.

| Повече ▼