Защо кабинетът на лекарите може да не е най-доброто място за измерване на кръвното налягане.
Изглежда, че диагнозата на високо кръвно налягане най-накрая може да бъде изведена от кабинета на лекаря и да се изнесе в дома, поне ако се намеси нейната работна група за превантивни услуги (USPSTF).
През декември 2014 г. USPSTF публикува нови проектопрепоръки за диагностициране на хипертония , които силно призовават лекарите да използват мониториране на амбулаторното кръвно налягане (ABPM), преди да ангажират пациентите с антихипертензивна терапия през целия живот.
По същество USPSTF оповестява мръсна малка тайна - а именно, че измерванията на кръвното налягане, получени в офиса на лекарите, често не са достатъчно точни. ABPM е много по-точен метод за определяне дали дадено лице наистина има или няма хипертония от първа степен и че употребата му би предотвратила много случаи на прекомерно лечение и (по-рядко) недостатъчно лечение.
Изглежда доста вероятно поне някои лекари (и вероятно платци) да се противопоставят на тези нови насоки и поне ще окаже натиск върху USPSTF да промени предложените препоръки преди да бъдат финализирани. Проблемът за лекарите е, че ABPM е сравнително тромаво да се осигури, често не е лесно достъпно и изискването за използването му заплашва да усложни още повече сложния професионален живот на лекарите. Проблемът за платците е, че ABPM е скъпо и те няма да харесат перспективата да плащат стотици хиляди тестове ABPM всяка година.
Трудността с такива възражения е, че USPSTF е в основата си правилен в този случай. Измерванията на кръвното налягане, получени в кабинета на лекаря, често са подвеждащи и могат да доведат до неподходящо медицинско обслужване.
Защо измерването на кръвното налягане в офиса е проблем
Когато измервате кръвното си налягане в лекарски кабинет, измерването, което е записано веднага, става вашето "официално" кръвно налягане - сякаш кръвното налягане е статична стойност, като теглото или височината.
Но кръвното налягане не е статична стойност. Той се колебае доста от минута на минута , в зависимост от непосредствените нужди на сърдечно-съдовата система. Освен ако не се извършва при внимателно дефинирани условия, едно измерване на кръвното налягане може да бъде малко по-добро от случайно вземане на проби от тези нормално променящи се стойности.
За да се опитаме да преодолеем този проблем, "стандартното" измерване на кръвното налягане се дефинира като провеждано при условие на "спокойна почивка", а проучванията, демонстриращи ползите от диагностицирането и лечението на хипертония, се основават на тези стандарти.
Ето изискванията за "стандартно" измерване на кръвното налягане:
- Пациентът трябва да бъде поставен в комфортна, топла и спокойна обстановка.
- Пациентът не трябва да има кофеин или тютюневи изделия в продължение на поне 30 минути.
- Пациентът трябва да е на тихо място, с гръбнака, изправен и с двата крака, поддържани на пода.
- Пациентът трябва да остане в покой в тази среда в продължение на поне 5 минути.
- След като тези условия са изпълнени, лекарят или медицинската сестра трябва тихо да приемат кръвното налягане на пациента най-малко два пъти, за предпочитане с 5-минутен интервал между показанията.
- Ако двете измервания варират с повече от 5 mm Hg, трябва да се правят повече показания, със сходни интервали между записите, докато се договорят записите.
Всички знаем какво всъщност се случва. Пациентите пристигат навреме за назначаването си, но след това изпадат в претъпкана и задушна чакалня. И накрая, пациентът се втурва обратно в студена стая за проверка и се нарежда да се съблече и да облече тънка рокля за разпит с разбити връзки. След това, без голи елементи, пациентът седи, както е указано на ледената маса за преглед, без гръбнака и крака. Обикновеният лекар или медицинска сестра накрая се втурва, удря се върху маншета за кръвно налягане и докато взема кръвното налягане едновременно ангажира пациента в Въпроси и отговори или започва да прави две или три други неща, които са в техния списък за "заплащане за ефективност" ,
И няма почти никакъв шанс да се получи втори кръвно налягане, което да се чете 5 минути по-късно.
Така че, в много (ако не и повечето) случаи това, което получавате в кабинета на лекаря, е по-скоро случайно вземане на проби от колебание на кръвното налягане, при условия много различни от "спокойна почивка". По дефиниция такова измерване не трябва да се използва за диагностициране на хипертония в първа степен.
Независимо от тези недостатъци, ако измереното кръвно налягане е добре в рамките на нормалния диапазон (по-малко от 120 mm Hg систолично и по-малко от 80 mm Hg диастолично), не се нанася вреда. И ако кръвното налягане е достатъчно високо (160 mm Hg систолично), може безопасно да се приеме, че хипертонията е реална и може да се въведе лечение. Проблемът възниква, когато кръвното налягане в офиса е в диапазона на по-меко, хипертония на етап 1. Това наистина ли е хипертония? Или това е просто артефакт на метод за подоптимално вземане на проби?
Лекарите, разбира се, не се обвиняват. Пациентите, при които кръвното налягане се повишава в кабинета на лекаря и нормално у дома, се казва, че имат " хипертония на белите косми ". И макар че е вероятно бялата хипертония да съществува, изглежда, че лекарите изобретява нова болест и я възлага на своите пациенти, когато в много случаи просто не успеят да измерват кръвното налягане, тъй като се предполага, че ще бъде измерено.
Предимството на ABPM (и HBPM)
Предимството на ABPM е, че не се основава на едно или две показания на кръвното налягане при предполагаеми контролирани условия. Вместо това, ABPM пробите кръвно налягане на чести интервали в продължение на 24 часа - по време на всички колебания, които обикновено се случват в един ден. Наличието или липсата на хипертония се определя от средното кръвно налягане през целия ден. Диагностиката на хипертонията с ABPM е добре потвърдена и е значително по-точна от диагнозата хипертония в стадия 1, направена в кабинета на лекаря.
Алтернатива на ABPM е мониторирането на кръвното налягане в домашни условия (HBPM). Има няколко предимства на HBPM, които го правят по-привлекателен от ABPM за диагностициране и управление на хипертония, и повечето лекари смятат, че това е разумна алтернатива. Документът на USPSTF ясно посочва предпочитание към HBPM в лекарски кабинет за диагностициране на хипертония.
Какво означава всичко това за вас
Вероятно ще има продължителна битка, преди лекарите и платците да се съгласят с USPSTF, че първостепенен хипертония трябва да бъде диагностициран само след като ABPM (или HBPM) потвърждава диагнозата. Какво трябва да знаете, ако ви е казано, че имате хипертония (или прехипертензия ) в стадий 1 и вашият лекар препоръчва лечение през целия живот, е, че тези потвърждаващи тестове са на разположение днес и има смисъл да ги попитате. Научете за ABPM и HBPM и попитайте Вашия лекар дали би било разумно да използвате такива тестове, за да потвърдите, че действително имате хипертония преди да започнете лечение.
Източници:
Проект за препоръка: "Високото кръвно налягане при възрастни: скрининг" Специална работна група по превантивните услуги в САЩ, декември 2014 г. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/hypertension-in-ads-creating-and-home-screening мониторинг (достъп до януари 2015 г.).
Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Покана за действие относно използването и възстановяването на мониторинга на артериалното налягане в домашни условия: резюме: съвместно научно становище от Американската асоциация за сърдечни заболявания, Американското общество по хипертония и Асоциацията на превантивните сърдечно-съдови медицински сестри. Хипертония 2008; 52: 1.