Какви странични ефекти ще потърси вашият лекар?
Подобно на всяка терапия, има възходящ и неблагоприятен ефект. Обратното е, че имунотерапията се използва за подобряване на прогнозата на някои видове рак като напреднал недребноклетъчен белодробен рак, меланом, рак на бъбречните клетки, рак на дебелото черво и лимфом на Ходжкин. С други думи, хората получават втори шанс да живеят по-дълъг и по-комфортен живот - феномен, който буквално променя лицето на раковата терапия.
Разбира се, роботът за имунотерапия едва започва, а това е развиваща се и изключително вълнуваща област в областта на изследванията и грижите за рака точно сега.
С това, тъй като все повече хора се лекуват с имунотерапия, по-специално инхибиторите на контролни точки (ипилимумаб, ниволумаб и пемпролизумаб), лекарите отбелязват уникалните проблеми, които могат да възникнат в резултат на приемането на тези нови лекарства.
Общ преглед на инхибиторите на контролната точка
За да се разберат неблагоприятните ефекти или токсичността на инхибиторите на контролни точки , е важно да се разбере как работи този тип имунотерапия.
Накратко, имунните контролни точки обикновено лежат на повърхността на клетките на имунната система (наречени Т клетки). Тези молекули на контролната точка работят по сложен път за сигнализиране, за да спрат Т клетките на човек да атакува здрави клетки - само лоши, чужди клетки (например, клетки, заразени с вирус).
За съжаление, раковите клетки са измамни с това, че създават и изразяват свои собствени молекули на контролно-пропускателен пункт и затова тялото ви не атакува злокачествен тумор, както бихте помислили.
Учените, обаче, се възпротивиха, като създадоха терапии, които блокират тези контролни пунктове, разположени върху ракови клетки, с надеждата, че сега имунната система на организма ще разпознае рака като чужд, ще започне атака и ще го изчисти.
Токсичност на инхибиторите на контролни точки
Разбира се, проблеми могат да възникнат, ако имунната система на човека стане малко объркана и започне да атакува нормални, здрави клетки в допълнение към лошите ракови клетки.
С други думи, може да възникне тежко възпаление, органно увреждане и автоимунни заболявания с използването на тези инхибитори на контролни точки.
В действителност проучванията показват, че тези токсични ефекти, наречени имунни нежелани реакции, се появяват при до 85% от хората след лечение с инхибитор на контролната точка ipilimumab. Те се проявяват при до 70% от хората след лечение с инхибитори на контролните точки nivolumab или pembrolizumab.
Като отстрани, ипилимумаб инхибира имунния контролен пункт CTLA-4 (цитотоксичен Т-лимфоцит-свързан протеин 4) и е използван за лечение на меланома .
Nivolumab и pembrolizumab-цел PD-1 (програмиран смъртен рецептор-1) и са използвани за лечение на ракови заболявания като меланом, бъбречно клетъчен рак, недребноклетъчен рак на белия дроб и лимфом на Hodgkin.
Връщайки се към токсичността, обаче, първичните целеви системи, които тези инхибитори на контролни точки "погрешно" атакуват в тялото, са кожата, стомашно-чревния тракт, черния дроб и ендокринните системи.
Токсични свойства на кожата
Кожните проблеми са най-честите нежелани събития, свързани с имунната система, свързани с приемането на инхибитор на контролни точки, и те също са склонни да се проявят най-рано по време на лечението.
Примери за кожни проблеми включват обрив, сърбеж, алопеция (косопад) и витилиго .
Проблеми с устата, като сухота в устата и орален мукозит (когато се образуват язви в устата).
Лечението на обрив обикновено води до използване на локален кортикостероиден крем. Въпреки че, ако обривът е тежък, понякога се изисква орален кортикостероид. Приемането на перорален антихистамин като Benadryl (дифенхидрамин) може да бъде полезно за сърбежа.
Рядко, ако обривът е тежък, което означава, че обхваща над 30% от тялото, човек вероятно ще се нуждае от стероиди, давани чрез вена (интравенозно), последвани от стесняване на оралните стероиди.
Също така е важно да се отбележи, че при хора, приемащи инхибитор на контролни точки, рядко се съобщава за много тежки обриви като синдром на Stevens-Johnson .
Ето защо вие или вашият близък рак лекар ще ви наблюдава много внимателно по време на имунотерапия и веднага ще видите дерматолог, ако вашият обрив изглежда тревожен (като например, че се образуват мехури) или ако не получавате облекчение с прости мерки като кортикостероиден крем.
Стомашно-чревни токсични ефекти
Диарията и колитът, които причиняват коремна болка и понякога кръв в изпражненията, са два чревни проблема, които могат да възникнат в резултат на приемането на инхибитор на контролни точки. Ако се появят тези ефекти, те обикновено се проявяват шест седмици или по-късно след започване на имунотерапията.
Това означава, че тези нежелани реакции изглеждат по-чести при тези, които получават антитела, блокиращи CTLA-4 (например, ипилимумаб за напреднал меланом), в сравнение с тези, които получават PD-1 инхибитори (например nivolumab за напреднали сквамозни клетки, рак на белия дроб).
Лечението на лека и ранна диария включва голям прием на течности, антидиарийни диети и евентуално антидиарично лекарство като Imodium (лоперамид). Но ако диарията продължава повече от два или три дни, въпреки тези прости средства на лечение или ако диарията е по-тежка (четири или повече чревни движения на ден повече от обичайното), ще бъде извършена задълбочена оценка, за да се оцени допълнително диарията, инфекцията е виновник, а не наркотикът.
Ако се изключи инфекция и причината се счита за свързана с лечението, са необходими кортикостероиди и понякога дори по-силни лекарства, които потискат имунната система като Remicade (инфликсимаб), са необходими.
Едно от основните животозастрашаващи, макар и нечести, усложнения на колит, които лекарите да наблюдават, е чревната перфорация (където в червата се образува дупка от тежкото възпаление).
Токсичност на черния дроб
Инхибиторите на контролната точка могат да доведат до повишаване на чернодробните ензими, които сигнализират за възпаление на черния дроб. Тези повишения обикновено се наблюдават около два до три месеца след началото на лечението.
Обикновено лекарят ще следи кръвните тестове на черния дроб , особено преди всяка доза имунотерапия, и ако ензимите са повишени, ще се извърши работа, за да се определи дали причината е свързана с имунотерапията или нещо друго (например друго лекарство или вирусна инфекция).
Подобно на други нежелани реакции, свързани с имунната система, ако се установи, че причината е свързана с имунотерапията, ще се предписват кортикостероиди. Ако чернодробната токсичност е тежка, може да се наложи спирането на лечението с имунотерапия.
Токсичност на ендокринната система
Неблагоприятните събития, свързани с имунната система, могат да се появят в ендокринната система на тялото, която включва хипофизната жлеза, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Средните симптоми се появяват около девет седмици след началото на лечението и могат да включват:
- умора
- Слабост
- гадене
- объркване
- главоболие
- Загуба на апетит
- Проблеми със зрението
- Треска
Един от най-често срещаните нежелани ендокринни ефекти е хипотиреоидизмът , който е, когато човек развие недостатъчна активност на щитовидната жлеза.
Съобщавана е и свръхактивна щитовидна жлеза, наречена хипертиреоидизъм. И двете състояния могат да бъдат управлявани от ендокринолог и диагностицирани чрез кръвни изследвания, най-вече кръвния тест за стимулиране на тироидния хормон (TSH). Хипотиреоидизмът изисква лечение с тиреоиден хормон, наречен синтроид (левотироксин).
В допълнение към хипотиреоидизма, друг общ ендокринен проблем, който може да се развие в резултат на приемането на инхибитор на контролната точка за имунотерапия, е хипофизитът, който е възпаление на хипофизната жлеза - наричана главна жлеза, тъй като освобождава много хормони в тялото.
Хипофизитът може да причини умора и главоболие, а кръвните тестове разкриват няколко ниски нива на хормони. Изследванията на изображението също могат да разкрият подуване на хипофизната жлеза. Ако бъдат открити достатъчно скоро, високите дози кортикостероиди могат да успокоят възпалението достатъчно, за да предотвратят необходимостта от дългосрочни лекарства за заместване на хормона.
Ако са засегнати надбъбречните жлези, човек може да развие проблеми с ниското кръвно налягане, дехидратация и електролит като високи нива на калий и ниски нива на натрий в кръвта. Това е спешна медицинска помощ и изисква човек да бъде хоспитализиран и да получава кортикостероиди.
И накрая, новият диабет тип I рядко се свързва с приемането на инхибитор на PD-1. Ето защо лекарите често проверяват нивата на глюкозата (захар в кръвта), когато започват лечението.
Рядка токсичност
Имунотерапията може също така да предизвика възпаление в белите дробове и това се нарича пневмонит, въпреки че е рядкост в сравнение с гореспоменатите токсични ефекти. Този неблагоприятен ефект е особено тревожен при хора с напреднал рак на белия дроб, подложени на имунотерапия, тъй като тяхната белодробна функция вече е засегната от рак. Това може да причини симптоми като кашлица или затруднено дишане.
Докато обикновено нечестият нежелан ефект, пневмонитът може да бъде животозастрашаващ. Ако се подозирате, Вашият лекар ще изключи други причини за белодробно възпаление като белодробна инфекция (наречена пневмония) или прогресия на рака. Най-често лекарят ще поръча томографско сканиране на гръдния кош, за да помогне при диагностицирането.
Лечението често включва спиране на имунотерапията за определен период от време, докато лицето претърпява внимателно наблюдение на белите дробове. Често се прилагат и кортикостероиди, а в тежки случаи може да е необходим имуносупресор като Remicade (инфликсимаб), ако човек не се по-добре със стероиди.
И накрая, други редки имунно-свързани нежелани реакции са съобщени като нервни или очни проблеми. В този случай, вашият лекар ще ви отнесе към специалист, невролог или офталмолог за подходящ диагноза и план за лечение.
Словото от
Ако вие или любим човек приемате инхибитор на контролни точки, добре е да сте информирани за различните токсични свойства, свързани с него, тъй като те са уникални от тези, свързани с традиционните химиотерапии.
С други думи, фините признаци и симптоми на тези нежелани реакции са донякъде нови за раковите лекари. Въпреки това, не се плашете от тях. Вместо това, да бъдат образовани и нащрек, тъй като мнозина ще решат, ако бъдат разпознати своевременно.
> Източници:
> Kroschinsky F et al. Нови лекарства, нови токсични ефекти: тежки странични ефекти на модерната целенасочена и имунотерапия на рака и тяхното управление. Крит Грижа. 2017; 21: 89.
> Linardou H, Gogas H. Управление на токсичността на имунотерапията при пациенти с метастазирал меланом. Ann Transl Med . 2016 Jul; 4 (14): 272.
> Michot JM et al. Свързани с имунната система нежелани реакции с блокиране на имунната контролна точка: цялостен преглед. Eur J Cancer . 2016 Feb; 54: 139-48.
> Postow M, Wolchok J. Токсичност, свързана с имунотерапия с инхибитор на контролни точки. В: UpToDate, Аткинс MB (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
> Villadolid J, Amin A. Имунни инхибитори на контролни точки в клиничната практика: актуализация на управлението на свързаните с имунната токсичност. Transl Cancer Lung Cancer Res . 2015 окт; 4 (5): 560-75.