Дългосрочното лечение е необходимо, но проблематично
През последните няколко десетилетия стентите са станали много чести при лечението на коронарна артериална болест . През това време са направени много аванси в стент технологията. Проблемите, които се наблюдават в ранните дни на стента, като разместване на стента в коронарната артерия и висока степен на рестеноза на стента , са значително намалени с по-новите стентове (по-специално с въвеждането на стентове, които инхибират растежа на тъканите, който до голяма степен е отговорен за рестенозата).
Но поне един упорит проблем остава със стентове - рискът от тромбоза на стента . Стент-тромбоза е внезапното образуване на кръвен съсирек в мястото на стента, което обикновено води до бързо и пълно запушване на коронарната артерия. Стеновата тромбоза не е много често срещан проблем, но когато се случи, това е катастрофа, която често води до бърза смърт или до значително сърдечно увреждане при сърдечен удар .
Рискът от тромбоза на стента е най-висок в седмиците и месеците след поставянето на стента. Но през годините постепенно стана ясно на лекарите, че този риск никога не изчезва напълно и че "късната" тромбоза на стента (т.е. тромбозата, която се появява една или повече години след поставянето на стента) остава ниска честота, но силно катастрофална, възможност.
Рискът от тромбоза на стента може да бъде значително намален, когато на хора, които са получили стентове, се предписват две антитромбоцитни лекарства за инхибиране на кръвосъсирването: аспирин и един от P2Y12 рецепторните блокери.
P2Y12 блокерите, които се използват за предотвратяване на тромбозата на стента, са клопидогрел (най-често използваният Plavix), прасугрел (Effient) и тикагрелор (Brilinta).
Приемането на едно от P2Y12 лекарствата плюс аспирин се нарича "двойна анти-тромбоцитна терапия" или DAPT.
Продължителност на използването на DAPT
DAPT е много ефективен за намаляване на риска от катастрофална тромбоза на стента.
Първоначално, DAPT се използва за един месец след поставянето на стента, когато рискът от тромбоза е най-висок. Лекарите обаче бързо признаха, че DAPT трябва да се използва по-дълго, а в продължение на няколко години стандартът на терапията е да предписва 6-месечен DAPT.
След това, в началото на 2000-те години, проблемът с тромбозата на края на стента е бил разпознат и много лекари са започнали рутинно да предписват DAPT за цяла година или повече.
С течение на времето съобщенията започват да натрупват тромбоза на стента, която настъпва много късно (дори години) след поставянето на стента. Повечето от тези събития се случиха скоро след преустановяване на лечението с DAPT, дори след дългосрочно лечение. Много лекари се притесняваха, че DAPT трябва да бъде предписан за много по-дълъг период от време - може би от години или може би завинаги. Въпреки това, съществуват малко актуални данни, които дават на лекарите обективно указание за оптималната продължителност на DAPT след стент.
Проучвания
Проучването DAPT е предназначено да даде окончателен отговор относно оптималната продължителност на DAPT след поставяне на стента. В проучването са включени почти 10 000 пациента на стент, които вече са приемали DAPT в продължение на 12 месеца. Те са рандомизирани или за да спрат DAPT в този момент, или да го продължат още 18 месеца (за обща продължителност от 30 месеца).
Резултатите, докладвани в края на 2014 г., показват, че 30-месечният DAPT е свързан със значително намален риск от тромбоза на края на стента в сравнение с 12-месечното лечение. Изследването също така показва, че рискът от тромбоза се увеличава значително за период от около 3 месеца, когато DAPT е спрян, дори и след години на употреба.
Проучването DAPT показва още, че хората, лекувани за цели 30 месеца, са имали по-сериозни епизоди на кървене, отколкото пациентите, лекувани в продължение на 12 месеца.
Така че проучването DAPT показва, че 30-месечния DAPT е по-добър от 12-месечния период на терапия за предотвратяване на тромбоза на стента.
Той също така потвърди, че има значителен скок в риска от тромбоза при прекратяване на DAPT, дори след продължителна употреба. И накрая, тя показа, че има компромис с продължителна тромбоза на стент без терапия с DAPT, но по-животозастрашаващи кръвоизливи. Други рандомизирани проучвания, които са разгледали дългосрочната терапия с DAPT след стентиране, са показали подобни резултати.
предизвикателства
Приемането на DAPT сам по себе си представлява риск от епизоди на тежко кървене, а проучването DAPT потвърждава, че колкото по-дълго човек приема DAPT, толкова по-голям е риска от големи кървене. За всяко лице, вземащо DAPT, епизоди на умерена травма (като автомобилна катастрофа, която не създава директен смъртен риск) може да стане много опасна поради склонността към кървене.
Също така, тъй като кръвотечението е толкова трудно да се контролира на DAPT, повечето хирурзи са изключително склонни да работят върху всеки, който взема DAPT.
Всъщност този въпрос относно хирургията създава сериозен проблем за много пациенти, които имат стентове. От една страна кардиологът може да им каже, че никога няма да спрат DAPT (поради острия риск от тромбоза на стента); от друга страна, хирургът може да им каже, че се нуждаят от операция, и че DAPT трябва да бъде спрян, за да позволи операцията да продължи.
Медицинската наука все още не е намерила решение на тази обща дилема. За учените това е интересен проблем, на който да се работи; за някои кардиолози това е неприятният проблем, предизвикан от това, че пациентът не успее да избегне болката или не успее да избегне необходимостта от операция; за пациентите това е потенциално животозастрашаващ проблем и проблем, който може да бъде особено разочароващ, ако не са били адекватно информирани за последиците от DAPT, преди да се съгласят да получат стент.
В повечето случаи, ако хирургията не може да бъде избегната, се полагат всички усилия за продължаване на DAPT за една година след поставянето на стента - или поне за 6 месеца - преди да се спре.
Настоящи препоръки
Повечето кардиолози настояват пациентите на стента да приемат DAPT в продължение на поне 12 месеца, освен ако пациентът няма ясно увеличен риск от кървене. След 12 месеца трябва да се извърши повторна оценка и, ако е възможно, DAPT трябва да продължи още 18 месеца.
Словото от
DAPT е необходима след като има стент, но може да представи свои собствени трудни проблеми. Медицинската общност все още решава съотношението риск-полза за дългосрочното DAPT и вероятно е известно време, преди да се постигне някакъв консенсус.
Междувременно, когато кардиолог препоръчва терапия за стент на човек с коронарна артериална болест, той или тя трябва да се чувстват задължени да преразгледат подробно с пациента всички последици от факта, че дългосрочният DAPT сега е присъщ компонент на стента терапия. Всички останали алтернативи за лечение на стентово лечение също трябва да бъдат напълно обсъдени, за да може да се направи истинско информирано решение.
> Източници:
> Columbo A и Chieffo A. Двойна антитромбоцитна терапия след лекарствени ентусионни стентове - колко дълго да се лекува? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, DJ Kereiakes, Yeh RW, et al. Дванадесет или 30 месеца на двойна антитромбоцитна терапия след стентове за елуиране на лекарства. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Сами Елмария, Лора Маури, Георге Дорос и др. Удължена продължителност Двойно антитромбоцитна терапия и смъртност: систематичен преглед и мета-анализ. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 г. Ръководство на ACCF / AHA / SCAI за перкутанна коронарна интервенция: доклад на Американския колеж по кардиология / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines и Сдружение за сърдечно-съдова ангиография и интервенции. Circulation 2011; 124: e574.