Предсърдното мъждене е една от най-честите сърдечни аритмии , засягащи милиони хора само в САЩ. Това е бърз, неравномерен сърдечен ритъм, произхождащ от предсърдните (горните) камери на сърцето, които обикновено причиняват сърцебиене и умора. Това значително увеличава риска от инсулт . За съжаление, неговото лечение често остава реален проблем както за лекарите, така и за пациентите.
Преглед
Светият Граал в стремежа си за лечение на предсърдно мъждене е да разработи начин да излекува аритмията с аблация. Аблацията е процедура, извършена или по време на електрофизиологично проучване, или в хирургичния пакет, при който източникът на сърдечна аритмия на пациента се картографира, локализира и след това се унищожава (т.е.
Обикновено аблацията се осъществява чрез прилагане на радиочестотна енергия (каутеризация) или криоенергия (замразяване) през катетър, за да се унищожи малка част от сърдечния мускул, за да се наруши аритмията. Докато много форми на сърдечни аритмии стават лесно лечими, като се използват техники на отстраняване, предсърдното мъждене остава предизвикателство.
Защо толкова трудно?
Повечето сърдечни аритмии се причиняват от малка, локализирана област някъде в сърцето, която причинява електрическо нарушение на нормалния сърдечен ритъм. За повечето аритмии, тогава отстраняването просто изисква локализирането на тази малка анормална област и нейното разрушаване.
За разлика от тях, електрическите смущения, свързани с предсърдното мъждене, са много по-големи - по същество обхващат повечето от лявата и дясната атриума.
Ранните усилия за премахване на предсърдното мъждене са насочени към създаване на "лабиринт" от сложни, линейни белези в цялата атриума, за да се наруши тази необичайна анормална електрическа активност.
Този подход (наричан лабиринтната процедура ) работи сравнително добре, когато се извършва от много опитни хирурзи в операционната зала, но изисква голяма операция с отворени сърца и всички свързани рискове. Създаването на линейни белези, необходими за разрушаване на предсърдното мъждене, е много по-трудно при процедурата по катетеризация.
Отивайки след тригери
Електрофизиолозите са научили, че често могат да подобрят предсърдното мъждене чрез премахване на "задействащите" аритмии, а именно PACs (преждевременни удари, възникващи в атриума). Проучванията показват, че при до 90% от пациентите с предсърдно мъждене ПАС, които предизвикват аритмия, възникват от специфични области в лявото предсърдие, а именно близо до отворите на четирите белодробни вени. ( Белодробните вени са кръвоносните съдове, които доставят кислородна кръв от белите дробове до сърцето.)
Ако отворът на вените може да бъде електрически изолиран от останалата част от лявото предсърдие, като се използва специален катетър, предназначен за тази цел, предсърдното мъждене често може да бъде намалено по честота или дори елиминирано.
Освен това са разработени нови и много напреднали (и много скъпи) триизмерни картографски системи за използване в процедури за отстраняване в катетеризационната лаборатория.
Тези нови системи за картографиране позволяват на лекарите да създават белези от аблация с ниво на точност, непозната само преди няколко години. Тази нова технология направи отслабването на предсърдното мъждене много по-осъществимо, отколкото преди.
Ефикасност
Независимо от последните постижения, отстраняването на предсърдното мъждене все още е продължителна и трудна процедура и нейните резултати са по-малко от перфектни. Аблацията работи най-добре при пациенти, които имат сравнително кратки епизоди на предсърдно мъждене - така нареченото "пароксизмално" предсърдно мъждене . Аблацията работи много по-добре при пациенти, които имат хронично или персистиращо предсърдно мъждене или които имат значително сърдечно заболяване като сърдечна недостатъчност или сърдечна клапа.
Дори при пациентите, които изглеждат идеални кандидати за отстраняване на предсърдно мъждене, дългосрочният (тригодишен) процент на успеваемост след една процедура за аблация е само около 50%. При многократни процедури за отстраняване на алергии, процентът на успех се оценява на 80%. Всяка процедура на аблация обаче излага пациента отново на риска от усложнения. И процентите на успех са много по-ниски при пациенти, които са по-малко от идеални кандидати.
Тези проценти на успех са приблизително същите като тези, постигнати с антиаритмични лекарства . Освен това успешното премахване на предсърдно мъждене никога не е показало, че намалява риска от инсулти. Поради това е важно да продължите терапията, за да предотвратите удари дори след аблация.
Усложнения
Рискът от усложнения с катетърна аблация за предсърдно мъждене е по-висок, отколкото при други видове аритмии. Това е така, защото продължителността на процедурата за отстраняване е значително по-дълга при предсърдно мъждене, степента на белега, която трябва да се получи, обикновено е много по-голяма и местоположението на белезите, които се получават (т.е. в лявото предсърдие, обикновено близо до белодробните вени) увеличава риска от усложнения.
Смъртността, свързана с процедурата, възниква при между един и пет на всеки 1000 пациенти, които имат аблация за предсърдно мъждене. Сериозните усложнения, които могат да доведат до смърт, включват сърдечна тампонада , удар, предизвикване на фистула (връзка) между лявото предсърдие и хранопровода , перфорация на белодробна вена и инфекция.
Ударът се проявява до два процента. Увреждането на белодробна вена (което може да доведе до белодробни проблеми, водещи до тежки задух, кашлица и рецидивираща пневмония) възниква до три процента. Увреждането на други кръвоносни съдове (съдовете, през които са вмъкнати катетъррите) се извършва в един или два процента. Всички тези усложнения изглеждат по-чести при пациенти над 75-годишна възраст и при жени.
По принцип както успехът на процедурата, така и рискът от усложнения се подобряват, когато аблация се извършва от електрофизиолог с богат опит в премахването на предсърдното мъждене.
Словото от
Всеки, който има предсърдно мъждене, от когото се иска да помисли за алергична терапия, трябва да има предвид някои важни неща. Първо, степента на успех на процедурата, макар и сравнително добра, не е измеримо по-добра от тази при антиаритмичните лекарства - поне не след една процедура за аблация.
Второ, дори когато е успешна, ползата от отстраняването е ограничена до облекчаване на симптомите. Той не подобрява преживяемостта и не е доказано, че намалява риска от инсулт. Трето, съществува незначителен риск от сериозни усложнения.
Независимо от тези ограничения, е напълно разумно да се обмисли процедура за отстраняване, ако предсърдното Ви заболяване създава симптоми, които нарушават живота ви, особено ако едно или две изпитвания на антиаритмични лекарства са се провалили.
Просто се уверете, че Ако обмисляте процедура за отстраняване на предсърдно мъждене, вие сте наясно с всичките си възможности за лечение на тази аритмия.
Ако премахването все още е привлекателна опция за вас, ще искате да се уверите, че оптимизирате шансовете си за успешна процедура. Това означава да познавате собствения си личен опит от електрофизиолога с процедури за отстраняване на предсърдно мъждене.
Не се разрешавайте да цитирате статистически данни от публикуваната медицинска литература (които обикновено се съобщават само от най-добрите центрове). Вашият шанс за добър резултат се подобрява, ако Вашият лекар има много опит и лично има добър запис за безопасност и ефикасност с процедури за отстраняване на предсърдно мъждене.
Източници:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Дългосрочни резултати от катетърната аблация на предсърдното мъждене: системен преглед и метаанализ. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen А, Raatikainen Р, et al. Радиочестотно отстраняване като начална терапия при пароксизмално предсърдно мъждене. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Радиочестотна аблация срещу антиаритмични лекарства като първа линия лечение на пароксизмално предсърдно мъждене (RAAFT-2): рандомизирано проучване. JAMA 2014; 311: 692.