Разбиране на ретинобластома

Симптоми, диагноза, лечение и прогноза

Ретинобластомът е рак на окото и представлява около 3 до 4 процента от детския рак. Тя се среща най-често при малки деца и бебета, и въпреки че прогнозата е била лоша в миналото, по-голямата част от децата сега преживяват болестта.

Обзор на ретинобластомата

Ретинобластомът е рядък детски рак, който се среща при едва една от 20 000 деца.

Тя започва в светлооткриващите нервни тъкани в задната част на окото (ретината) и 80% от случаите се проявяват при деца на възраст под 3 години. Ракът се среща много рядко при деца на възраст над 5 години.

Докато ретинобластомите някога са имали много лоша прогноза, около 9 от 10 деца сега оцеляват, като мнозина имат и зрението си. Това каза, че лечението може да бъде интензивно за родителите, изправени пред това състояние в техните деца, и подкрепата е много необходима.

Нека да разгледаме общите симптоми и как се лекува ретинобластомата. Тъй като състоянието понякога е наследствено, ще говорим и за генетиката на ретинобластомата и какво трябва да знаете, ако детето във вашето семейство е било диагностицирано.

Анатомия на очите и ретината

Разбирането на симптомите на ретинобластома е по-лесно разбираемо, ако вземете предвид анатомията на окото.

Ретината съдържа вътрешния слой на задната част на окото и се състои от светлинно-детектиращи нервни клетки (фоторецептори), наречени пръчки и шишарки.

Ретината е много тънка, с дебелина около 1/5 от милиметър и около тримесечие.

Когато наблюдавате изображение, изображението се насочва през ученика и се фокусира върху ретината. Тези нервни клетки след това предават електрически сигнал на това изображение към частта от мозъка, която обработва зрението (тилната част на листата).

Симптоми на ретинобластома

Ретинобластом често се диагностицира при посещения при деца с педиатър или дори след като един от диагностичните признаци е отбелязан на снимка. Симптомите могат да включват:

• Бял рефлекс на зениците (левкокория): Когато педиатър осветява светлина и гледа в очите на детето ви, тя вижда нещо, наречено "червен рефлекс". Ретината е натоварена с кръвоносни съдове, което прави района, наблюдаван отвъд зеницата, червен. Когато има ретинобластом, вместо това тази област може да изглежда бяла. Понякога е налице подозрение, че ако снимка на очите на детето разкрие бял рефлекс.
• Мързеливо око (страбизъм): Очите на детето може да изглежда да изглеждат в различни посоки или да имат кръстосано очи. Имайте предвид, че погледът с кръстосани очи при новородени може да бъде нормален до навършване на 3 или 4 месеца. Някои деца с ретинобластом също изглежда, че стърчат прекомерно.
• Липсващ светлинен рефлекс: Вашият педиатър ще свети на учениците на бебето ви, за да види дали те се свиват. Ако има ретинобластом, този рефлекс може да липсва в едно око.
• Изцапване на окото, зачервяване, болка или подуване
• Глаукома (повишено налягане в очите): Глаукома може да възникне, когато туморните клетки блокират нормалните дренажни пътища на окото.

Диагноза на ретинобластома

Най-често за първи път се подозира диагноза ретинобластома въз основа на бял зенилен рефлекс по време на добре изпитан детски опит. (За бебетата, които носят мутацията, вижте по-долу). Както бе отбелязано по-горе, родителите понякога подозират, че нещо не е наред, когато виждат бял рефлекс на ученик върху снимката на детето. Има дори приложение за смартфон, което е предназначено за екран за този рефлекс.

Проучванията за изображения често се извършват по-нататък. Ултразвук или OCT (оптична кохерентна томография) често е първият тест и може да даде важна информация за дебелината на тумора. Това проучване също така предпазва бебето от риска от радиация.

Освен това често се препоръчва магнитно резонансно магнитно наблюдение (MRI), за да се изследва по-подробно областта и е отличен тест за визуализиране на аномалии на меките тъкани, като ретинобластом. Понякога е необходима КТ, тъй като калцификациите са по-лесни за откриване при КТ, но тя излага детето на риск от радиация, така че обикновено не е основен тест за проследяване.

За разлика от много ракови заболявания, биопсията на тумора обикновено не е необходима, тъй като най-често диагностичните резултати най-често правят диагнозата (има много малко обстоятелства, които са сходни по вид). Рискът от биопсия може да включва увреждане на окото и зрителния нерв, както и шанса за посяване на ракови клетки, което води до разпространение на рака.

Ако има опасение, че ракът се е разпространил извън окото, може да се направи тест, предназначен да търси метастазирано заболяване. Те могат да включват лумбална пункция (за търсене на ракови клетки в гръбначния мозък), изследване на костния мозък (търсене на доказателства за ракови клетки в костния мозък) или костно сканиране (за търсене на костни метастази).

Някои деца също имат тумори на епифизната жлеза (тристранен ретинобластом), така че изследванията с изображения за оценка на тази част от мозъка (като ядрено-магнитен резонанс) могат да бъдат важни.

Диференциална диагноза - какво друго би могло да бъде?

Всъщност има много малко условия, които са подобни на ретинобластомите, което улеснява диагнозата да се основава само на изследвания и образни изследвания. Други състояния, които могат да изглеждат подобни, включват:

• Болест на Койтс: Болестта на Койтс е рядко вродено (но не наследствено) заболяване, характеризиращо се с анормални кръвоносни съдове зад ретината. Необичайните съдове причиняват изтичане на кръв в задната част на окото. Изтичането на кръв може да доведе до натрупване на мастна тъкан (която има белезникав жълт вид), която може да се обърка с ретинобластома.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis е куче кръгли червеи, което понякога се предава на хора от заразени кучета. Паразитът има тенденция да расте в задната част на окото (както и в други места) и може да доведе до отделяне на ретината .
• Ретинопатия при недоносени деца: Ретинопатията на недоносеността е състояние, свързано с прекомерното развитие на кръвоносните съдове в окото и най-често се среща при деца, родени преди 31-та седмица на бременността.
• Устойчив хиперпластичен първичен стъкловиден (PHPV): PHPV е рядък вроден проблем при бебетата, причинен от анормални фетални кръвоносни съдове в окото.
• Интраокуларен епителиом: Интраокуларният медулоепителиом е рядък вроден тумор, който започва в цилиарното тяло, а не в ретината.

Причини и рискови фактори

Не е сигурно какво причинява мутациите, отговорни за развитието на ретинобластома. При много видове рак, диета, физически упражнения и екологични експозиции играят роля, но тъй като ретинобластом обикновено се развива малко след или дори преди раждането, тези фактори вероятно играят много по-малка роля. Знаем, че генетиката играе роля в значителен процент от тези тумори.

Генетика на ретинобластома

Ретинобластом може да възникне поради генна мутация в ген, известен като RB1, намерен на 13-ия хромозом. Този ген е тумор-супресорен ген , който кодира протеини, които ограничават растежа на клетките. Това се наслежда в автозомно доминантно възприятие и анормалният ген може да бъде наследен от майката или бащата. Съществуват и други мутации, като тези в MYCN, които са свързани с болестта.

С RB1 мутации се смята, че около 25% са мутации на зародишна линия (наследени от един родител), а останалите 75% придобиват (мутации, които се появяват по време на развитието на плода). За децата, които имат мутация в RB1 (или наследена от родител, или когато мутацията настъпва рано в бременността), шансът за развитие на ретинобластом (проникване) е 90 процента.

Наследственият ретинобластом често е двустранен и се среща в по-млада възраст от спорадичния ретинобластом. Наследственият ретинобластом може също да бъде мултифокален, като няколко тумора се развиват едновременно. Децата, които имат наследствен ретинобластом, също са изложени на риск от развитие на други видове рак в бъдеще.

Поставяне на ретинобластома

Етапите на ретинобластома могат да бъдат разделени на етапи I до IV като други видове рак, но често се използват различни класификационни системи. (Етап I се отнася до ракови заболявания, при които окото може да бъде запазено, а стадии II до IV са ракови заболявания, при които окото се отстранява). Тъй като заболяването обикновено се улавя по-рано в развитите страни, често се използват и други системи за спиране.

Има два основни етапа на заболяването:

• Интраокулярни тумори, които са в окото
• Екстраокулярни тумори, които се простират извън окото. Те се разграждат в орбитални екстракуларни тумори, в които се разпространява цялото око на окото (орбитата) и метастатичните екстракуларни тумори, които се разпространяват в мозъка, костния мозък, костите или други региони.

В Съединените щати и в други развити страни, ретинобластомът обикновено се диагностицира във вътреочното състояние.

Интраокуларните тумори допълнително се класифицират в следните етапи:

• A - Включва тумори с диаметър по-малък от 3 mm (милиметри) и не включват оптичния диск (центъра на зрението)
• B - По-голям от 3 mm в диаметър
• C - Всеки малък и добре дефиниран тумор, който се е разпрострял под ретината или в стъкловидното тяло
• D - Всеки голям или слабо дефиниран тумор, който се е разпрострял под ретината или в стъкловидното тяло
• Е-големи тумори, които са се разпространили в предната част на окото, са усложнени от глаукома или отделяне на ретината. При тези тумори може да е трудно да се спаси окото.

Когато ретинобластомът се разпространява, той може да нахлуе в останалите области на окото (земното кълбо). Най-често срещаните места на отдалечени метастази включват лимфни възли, мозък и гръбначен мозък, черен дроб, костен мозък и кости.

Опции за лечение на ретинобластома

Идеалните лечения за ретинобластом зависят от стадия на рака, местоположението на тумора, дали туморът е едностранно или двустранно, и други фактори. При по-малки тумори често се използва химиотерапия заедно с фокални лечения.

Целите на лечението включват:

• Запазване на живота на детето
• Запазвайте окото (или очите), ако е възможно
• Запазване на възможно най-голямо виждане
• Намаляване на дългосрочните странични ефекти, свързани с лечението

Опциите за лечение включват:

• Химиотерапия: Химиотерапията може да се използва самостоятелно или да се намали размерът на тумора преди операцията. Различни видове химиотерапия могат да се използват с обичайно използваната интраартериоларна химиотерапия. При тази техника химиотерапевтичното лекарство се доставя директно до артерия, която доставя окото, намалявайки ефекта на лекарствата върху други тъкани. Може да се използва и интравенозна химиотерапия. За по-големи тумори или такива, които са метастазирали или повтаряли, може да се използва висока доза химиотерапия със спасителна апаратура от стволови клетки .
• Местно лечение: Има няколко различни вида локални лечения, които могат да се използват за лечение на ретинобластома. Те водят до отстраняване на раковите клетки, но са по-малко инвазивни от операцията за отстраняване на окото. Те включват термография (затопляне на тумора), лазерна хирургия (фотокоагулация) и други.
• Радиационна терапия: Радиационната терапия може да се използва външно (външна лъчетерапия) или вътрешна (брахитерапия), при която радиацията се поставя вътре в тялото близо до тумора. Протонната терапия се оценява като алтернатива на традиционната лъчева терапия, тъй като тя може да има по-малък потенциал за предизвикване на вторични ракови заболявания.
• Хирургия (енуклеация): За по-малки тумори, химиотерапията и местните процедури обикновено се извършват с надеждата да се запази окото. При по-големи тумори или такива, които напредват или се повтарят, може да се наложи премахване на окото и част от оптичния нерв (енуклеация). Очен имплант често се инсталира по време на операцията, а изкуствено око се поставя на върха на импланта на по-късна дата.
• Клинични проучвания: Има няколко различни метода на лечение, които се изследват в клинични изпитвания, вариращи от наночастичкова химиотерапия до по-нови видове местни лечения.

Последващи действия след лечението

Много ретинобластоми могат да бъдат излекувани с лечение, но проследяването е много важно. Тези тумори понякога могат да се появят отново и често се използват MRI за проследяване. Оценката и проследяването на визията, ако е запазена, също изисква специално внимание. Освен това забавянето на развитието не е необичайно. Последващите действия също са изключително важни, като се обръща специално внимание на късното въздействие на лечението. Насоките за преживелицата на Детската онкологична група (COG) очертават много от тези притеснения.

Късни ефекти и втори рак

Късните ефекти на лечението на рака се отнасят до състояния, причинени от лечението на рак, което може да се развие в продължение на години до десетилетия след лечението. Учим, че оцелелите от рак в детска възраст имат повишен риск от медицински състояния, вариращи от сърдечни заболявания (често свързани с химиотерапия), до безплодие, до вторични ракови заболявания.

В проучване, което разглежда дългосрочните резултати на децата с ретинобластом, е установено, че десетилетия по-късно (средната възраст е била 42 в изследването), 87% от децата, които са оцелели ретинобластом, са имали поне едно медицинско състояние, свързано с лечението. Макар че това може да е обезсърчително за обсъждане, тази информация подчертава колко е важно за оцелелите от рак в детска възраст да имат дългосрочно проследяване с лекар, добре запознат с откриването и лечението на дългосрочните резултати от лечението.

Децата, преживели ретинобластом, имат повишен риск от развитие на вторични ракови заболявания (нови първични ракови заболявания) по пътя. При наследствен ретинобластом част от това увеличение се дължи на дисфункцията на туморния супресор ген в други тъкани. При не-наследствен ретинобластом, тези втори тумори могат да се появят като страничен ефект или при химиотерапия, или при лъчева терапия. Най-често срещаните втори видове рак включват остеосарком (рак на костите), саркоми на меките тъкани, меланом , рак на белия дроб и лимфом.

В допълнение към вторите видове рак, дългосрочните странични ефекти на химиотерапията и дългосрочните странични ефекти на лъчелечението са от съществено значение, тъй като много от тези деца ще живеят с тези късни ефекти или в риск от късни последици за почти цял живот.

прогноза

Повечето деца, диагностицирани с ретинобластом, сега ще бъдат излекувани. Петгодишната обща степен на преживяемост за ретинобластома в Съединените щати е била 97,3% за периода между 2000 г. и 2012 г., а лечението продължава да се подобрява. Дори деца с метастази в области извън мозъка (като костен мозък) често се излекуват. Това, казано, разпространението в мозъка (интракраниално заболяване) се свързва с лош изход.

Други лоши прогностични фактори включват развиване на рак в развиваща се страна (където има повече ракови заболявания, свързани с HPV). Трилатералната ретинобластома е отговорна за голяма част от смъртността от ретинобластома в развитите страни.

Ранно откриване за деца, които имат мутации с герминативни линии

Понастоящем нямаме начин да предотвратим развитието на ретинобластома, но децата, които са изложени на повишен риск поради известна мутация на зародишна линия или фамилна анамнеза за заболяването, могат да бъдат изследвани с надежда за залавяне на тумора още възможен. Функционален преглед (очен преглед, разглеждащ ретината) под обща анестезия възможно най-скоро след раждането и месечно през първата година от живота често се препоръчва. Генът може да бъде открит в амниотична течност, а засегнатите деца също могат да бъдат наблюдавани и предавани рано, ако се забелязват признаци на рак.

Ако детето развие ретинобластом, други деца и членове на семейството също могат да бъдат изследвани, за да видят дали имат заподозрения ген.

Копиране и поддръжка

Като родител, знанието е истинска сила и е полезно да научите всичко, което можете.

Подкрепата също е от първостепенно значение. Поради рядкостта на тумора, повечето общности нямат групи за подкрепа на ретинобластомата, но има отлични поддържащи общности онлайн и чрез Facebook. Участието в тези общности не само осигурява подкрепа, тъй като се справяте с навлизането и излизането на родител на дете с рак, но може да бъде отлично място да научите за най-новите изследвания по отношение на ретинобластома. Никой не е по-мотивиран да научава и да споделя нови открития от родителите, които се справят с тази болест в детето си.

Тъй като децата растат, сега има много възможности за подкрепа на децата. Има групи за подкрепа на преживелите рака, предназначени специално за млади хора с рак, както и лагери и отстъпления.

Словото от

Ретинобластомът е рядък тумор, включващ нервната тъкан в ретината. Това се случва най-често при много малки деца. Тъй като е рядко, обикновено е важно децата да се видят в по-голяма ракова клиника или детска болница, в която има специалисти, които са много запознати с най-добрите лечения за болестта. Общата прогноза е отлична, но може да има емоционално, физическо и финансово източване за родители и деца. Ако детето ви е диагностицирано, се обърнете към наличната поддръжка.

> Източници:

> Фернандес, А., Полок, Б. и Ф. Рабито. Ретинобластом в Съединените щати: 40-годишен анализ на честотата и оцеляването. Списание за детска офталмология и страбизъм . 2017. (Epub пред печат).

Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, К. et al. Хронични медицински състояния при възрастни, преживели ретинобластом: Резултати от изследването за оцеляване на ретинобластома. Рак . 2016, 122 (5): 773-81.

> Национален онкологичен институт. Лечение с ретинобластома (PDQ) - Професионална версия на здравето. Актуализирано 19.09.1917. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. и I. Szijan. RB1 генни мутации при пациенти с аргинарен ретинобластом. Последици за генетично консултиране. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> Националната библиотека по медицина в САЩ. Референция за генетиката на дома. Retinoblastoma. 12.17.17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage