Проучването COURAGE предизвиква използването на стентове при стабилни CAD пациенти
Рутинната употреба на стентове при пациенти със стабилна коронарна артериална болест (CAD) е силно предизвикана в клиничното проучване COURAGE, което първо е съобщено през 2007 г. В това проучване пациентите със стабилен CAD са рандомизирани да получат само оптимална медицинска терапия или оптимална медицинска терапия заедно с стентове. Изследването не показва разлика в резултатите между двете групи след 4.6 години.
Устойчивост на резултатите от съдебния процес
Резултатите от проучването COURAGE трябваше да доведат до преоценка на всички кардиолози, когато използват стентове и на кои пациенти. Но много кардиолози не променят практиките си по отношение на стентите. Техният аргумент е, че мнозина вярват, че отварянето на запушвания със стентове просто трябва да бъде по-ефективно от медицинската терапия за предотвратяване на инфаркт и смърт. Следователно резултатите от COURAGE трябва да са грешни. Те вярваха, че е възможно по-дългосрочното проследяване да разкрие истината.
Но през ноември 2015 г. бяха публикувани окончателните дългосрочни резултати на COURAGE. След почти 12-годишно проследяване, стентите все още не са имали полза от оптималната медицинска терапия.
Подробности за съдебния процес
В проучването COURAGE 2287 пациенти със стабилен CAD ("стабилен" CAD означава, че не се появява остър коронарен синдром ) са рандомизирани да получат или оптимална лекарствена терапия самостоятелно, или оптимална лекарствена терапия заедно със стентове.
Честотата на последвалите сърдечни пристъпи и смъртните случаи е представена в таблица.
Нямаше разлика в резултатите между групите. Пациентите, получаващи стентове, обаче имат по-добър контрол върху техните ангинални симптоми, отколкото пациентите на самостоятелна лекарствена терапия, но рискът от инфаркт и смърт не е подобрен.
Проследяващият анализ от 2015 г. разглежда дългосрочните различия в смъртността между двете групи. След средно 11,9 години няма значителна разлика. Двадесет и пет процента от пациентите, получаващи стентове, са починали, в сравнение с 24% от пациентите, лекувани само с медицинска терапия.
Изследователите са разгледали множество подгрупи пациенти, за да видят дали някои подгрупи може да са се справили по-добре със стентове. Те не откриха нищо.
Кога трябва да се използват стентове?
Вече изглежда ясно, че стентите не трябва да се използват като първа линия терапия в стабилен CAD, за да се предотвратят сърдечни пристъпи, защото стентите не са по-ефективни при предотвратяването на сърдечни пристъпи при това обстоятелство, отколкото оптималната медицинска терапия. Всъщност има реален въпрос колко стентове са полезни изобщо за лечение на стабилна ангина .
Стентите трябва да се използват при стабилен CAD, само когато все още се наблюдава значителна ангина, въпреки оптималната медицинска терапия.
Как може обяснението да бъде обяснено?
Резултатите от проучването COURAGE са съвместими с новото мислене за CAD и как се случват сърдечни атаки. Сърдечните атаки не са причинени от стабилна плака, която постепенно поражда блокиране на артерия. Вместо това, те се причиняват от плака, която частично се разкъсва, което води до внезапно образуване на кръвен съсирек в артерията, което внезапно блокира артерията.
Разрушаването и съсирването вероятно са толкова вероятни, че се случват в плака, която блокира само 10% от артерията, като в блока, който блокира 80%.
Задържането на "значимите" плаки ще помогне да се облекчи всяка ангина, причинена от самото блокиране. Но очевидно няма да намали риска от остри инфаркти, особено след като много от тези сърдечни удари са свързани с плаки, които кардиолозите традиционно наричат "незначителни".
Предотвратяването на острата руптура на плаките и по този начин предотвратяване на сърдечни атаки, изглежда все повече като медицински проблем вместо "проблем с водопроводната мрежа". Най- добре се лекува с наркотици и промени в начина на живот .
"Стабилизирането" на плаките на коронарните артерии (което ги прави по-малко вероятно да се разрушат) изисква агресивен контрол на холестерола, кръвното налягане и възпалението. Той също така изисква редовно упражнение и правене на съсирването по-малко вероятно. Агресивната лекарствена терапия ще включва аспирин, статини, бета-блокери и лекарства за кръвно налягане (когато е необходимо).
Ако имате стабилен CAD - независимо дали стент е необходим за лечение на стенокардия - наистина да предотвратите сърдечни пристъпи, ще трябва да бъдете на тази агресивна медицинска терапия. Трябва да сте сигурни, че ще обсъдите с кардиолога какво представлява оптимална медицинска терапия във вашия случай.
> Източници:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK и др. Оптимална медицинска терапия със или без PCI за стабилна коронарна болест. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Модели и интензивност на медицинската терапия при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo КК и др. Ефект на PCI върху дългосрочното оцеляване при пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. Дой: 10.1056 / nejmoa1505532.